Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Деперсонализация - дереализация

Деперсонализация  приобретает характер психического расстройства, если индивид переживает один или несколько эпизодов, в которых состояние деперсонализации вызывает либо значимые нарушения социального или профессионального функционирования (American Psychiatric Association, 1980a), либо явный дистресс (American Psychiatric Association, 1987). Переживание деперсонализации связано с изменением самовосприятия индивида, так что человек утрачивает чувство реальности в отношении самого себя, он как будто бы погружен в сон, воспринимает себя как некий механизм или ощущает себя мертвецом, каким-то образом отчужден от себя или как-то иначе существенным образом отличается от себя в обычном состоянии. При этом могут иметь место сенсорные нарушения, например, анестезии, парастезии, изменение восприятия размеров тела или отдельных частей тела, макроскопия или микроскопия, а также состояния, характеризующиеся тем, что субъект воспринимает себя как бы находящимся вне собственного тела и наблюдающим самого себя с некоторого расстояния или из некоторой точки пространства, расположенной над ним. Индивид также иногда испытывает состояние пассивного влияния, выражающееся либо в чувстве тотального контроля за отдельными функциями (например, речи), которые начинают действовать "сами по себе".
Индивид может описывать свои воспоминания как имеющие качество сновидений, которые порой невозможно отличить от фантазии, так что человек утрачивает уверенность в том, действительно ли те или иные события происходили с ним в реальности. Находясь в состоянии деперсонализации, индивид может воспринимать события, информация о которых хранится в его памяти, как происшедшее очень давно и с другим человеком. Часто после нормализации состояния индивид сталкивается с трудностями воспроизведения воспоминаний о событиях, происходивших с ним, когда он находился в состоянии деперсонализации. Иногда эти воспоминания похожи на сновидения.
Только недавно деперсонализация получила статус самостоятельного синдрома, который может быть диагностирован лишь при отсутствии у индивида других расстройств, клиническая картина которых включает симптом деперсонализации (American Psychiatric Association, 1980a, 1987)(4). Как симптом деперсонализация присутствует в клинической картине многих психиатрических и неврологических расстройств, к которым относятся шизофрения, депрессия, фобические и тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение сна, височная эпилепсия, а также мигрень (Putnam, 1985a). Преходящее чувство деперсонализации также часто встречается и у "нормальных" людей, особенно у подростков (Roberts, 1960; Dixon, 1963; Sedman, 1966; Harper, 1969; Myers, Grant, 1970). Еще Зигмунд Фрейд описывал личный опыт переживания чувства деперсонализации (Freud, 1941; Stamm, 1969). Нет единого объяснения для такого широкого распространения деперсонализации, встречающейся у 15-30% всей популяции психиатрических пациентов независимо от диагноза (Putnam, 1985a). Тем не менее, как раннее отмечалось в этой главе, синдромы деперсонализации часто бывают связаны с перенесенной в прошлом психической травмой (например, пребывание в концентрационном лагере).
Как правило, начало деперсонализационного расстройства является резким, а возвращение в нормальное состояние в целом постепенным. Приблизительно только 10% пациентов, страдающих синдромом деперсонализации, отмечают у себя устойчивое чувство деперсонализации (Putnam, 1985a). Иногда началу синдрома деперсонализации непосредственно предшествует головокружение или обморок (Nemiah, 1981). Нередко ощущение отстраненности от себя сопровождает дереализация: чувство нереальности или отделенности от окружающего мира, однако состояние дереализации может возникнуть и независимо от деперсонализации.

Симптомы деперсонализационного расстройства являются симптомом многих психических расстройств, но в деперсонализации как таковой эти симптомы являются первичными и основными. Происхождение такого расстройства, вероятно, связано с тем, что зоны мозга, отвечающие за эмоциональную составляющую психики, менее активны.

Диагностические критерии по DSM-V:
A. Индивид постоянно ощущает либо деперсонализацию, либо дереализацию, либо оба расстройства;
Деперсонализация описывается как: чувство нереальности, ощущение отрешенности, ощущение наблюдение за своими мыслями, чувствами, ощущениями, телом или действиями (например, перцептивные изменения, искаженное чувство времени, не реалистичность или чувство отсутствия себя, эмоциональное и/или физическое отупение);
Дереализация описывается как: ощущение нереальности и/или отрешенности к окружающему миру (например, люди и объекты воспринимаются как нереальные, призрачные, туманные, безжизненные или искажаются в размерах);
B. Во время деперсонализации или дереализации оценка реальности не страдает;
C. Нарушения восприятия не относятся к физиологическим эффектам каких-либо веществ (например, наркотиков, лекарств, алкоголя) или проявлениям эпилептических припадков;
D. Расстройство не является первичным симптомом других психических расстройств.
Как и другие диссоциативные расстройства симптомы должны быть достаточно серьезными, чтобы привести к функциональному нарушению человека по крайней мере в одной сфере его жизни (например, работа, общение с людьми и т.п) или приводит к клинически значимому дистрессу (истощению и патологическим изменениям) организма.

В МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации (F48.1) отнесен к рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» и определяется симптомами деперсонализации (т.е. пациент чувствует, что его ощущения и/или действия оторваны от него, удалены, не его собственные, утрачены и т.д.); симптомами дереализации (т.е. предметы, люди и/или окружение кажутся нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветными, безжизненными и т.д.); пониманием, что это субъективное, спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (т.е. критикой); ясным сознанием. Эти синдромы часто развиваются в течение многих других психических расстройств и соответственно редиагностируются в качестве вторичных или дополнительных рубрик к другому основному диагнозу. Значительно реже их возникновение в качестве изолированных синдромов. "Деперсонализация, согласно определению (МКБ-10) и многочисленным типологическим описаниям (Меграбян А.А., 1962; Нуллер Ю.Л., 1981; Жмуров В.А., 1994; Беззубова Е.Б., 1991; Dugas L., Moutier F., 1910), в своей структуре включает, как базисную характеристику, собственно переживание измененности Я, а также сенсориальные и эмоциональные элементы. Переживание измененности относится к когнитивной сфере, является знанием об
определенном объекте – состоянии собственного сознания, поэтому большинство авторов относит деперсонализацию к нарушению самосознания (Снежневский А.В., 1970; Морозов Г.В., 1988; Жмуров В.А, 1994). Сенсориальные и эмоциональные элементы наполняют это переживание объектным содержанием, позволяющим идентифицировать сомато-, ауто-, аллопсихические (дереализационные) её формы (Wernicke C.,1900)... В зависимости от выраженности расстройств, степени охваченности ими личности, можно выделить 3 градации: 1-доминирует сенсориальная компонента, эмоциональная представлена аффектом апатии или дистимией; 2-выражено собственно переживание измененности, сопровождаемое отчет-ливыми сенсорными феноменами и преимущественно тоскливым аффектом с переживанием «утраты», «потери» былого самовосприятия; 3-доминирует аффект тревоги и страха" (Собенников В.С. Соматизация и соматоформные расстройства.-Иркутск, 2014. С. 108-109).

 

 

Причины возникновения

Деперсонализационное расстройство считается ответом на чрезвычайно болезненные или конфликтные ситуации и чувства, который предназначен, чтобы дистанцироваться от них. Смысл возникновения – защитный механизм на стрессовые травматические события.

Деперсонализационное расстройство часто называют деперсонализацией, которое часто описывается как ощущение будто человек находится вне своего тела или что их собственные тела нереальны, но это сложное расстройство, состоящее из множества симптомов, которые известны уже больше ста лет. Психиатры Сьерра и Берриос, проанализировав исторические очерки, определили часто встречающуюся симптоматику.

Неизменные основные симптомы:
Визуальная дереализация;
Изменение ощущения тела (например, зрение, слух, обоняние, вкус, прикосновения или боль);
Эмоциональное онемение;
Потеря понятия настроения;
Ощущение отсутствия или снижения памяти.

Другие симптомы:
Нереальность переживаний, не связанных со зрительным восприятием;
Ощущение отсутствия мыслей в голове;
Усиление самоконтроля;
Изменение ощущения течения времени.

Дереализация – часто описывается как ощущение отрешенности от окружающей среды.

Деперсонализационное расстройство подразделяют на аутопсихическую (нарушение восприятия своего «Я» (собственной личности)), аллопсихическую или дереализацию (нарушение восприятия внешнего мира) и соматопсихическую (нарушение восприятия своего тела и его функций).

Аутопсихическая деперсонализация — отчуждение от самого себя, расстройство сознания личности, сопровождающееся отчуждением психических свойств личности. Собственное «Я» теряет целостность — ощущение, что окружающий мир и собственное тело или «Я» видятся как бы чужими глазами; характерна растворенность своего «Я» в окружающих людях, свое прошлое вспоминается фрагментарно, вне связи с настоящим; так же характеризуется чувством постоянно нарастающей потери индивидуальной специфичности социальной коммуникации.

Вначале возникает ощущение собственной измененности «Я», сопровождающейся затруднением контактов с людьми. В дальнейшем возникает ощущение исчезновения спонтанности и естественности эмоциональных реакций. Эмоции как бы «сделались искусственными», «лишены живости и яркости», «не захватывают за живое», «не увлекают так, как раньше», «не дают радости и наслаждения», Ощущение, что есть лишь разум, а эмоции имеют рассудительный характер, что они «утратили искренность чувств и привязанностей».

Соматопсихическая деперсонализация характеризуется снижением восприятия телесных и физиологических проявлений. При этом возникают ощущения, что тело или его части стали какими-то другими, нереальными чужими. Возникает ощущение отсутствие чувства голода, а поев — насыщения и/или пища кажется безвкусной. Возникает гипнагиозия — проспав длительное время, сохраняется ощущение бессонницы, уверяя, что просто лежишь всю ночь с закрытыми глазами.

Дереализация (аллопсихическая деперсонализация) характеризуется «неполнотой» восприятия окружающей реальной обстановки. Прежде всего утрачиваются ее яркость, красочность, выразительность, живость, естественность, полнота, но при этом нет обычной гипостезии. На передний план выступает общее личностное переживание, идущее от самого «Я». Ощущение, что окружающий мир воспринимается как бы отделенным от них, «он неестественно посторонний», виден как будто «через пленку», «покрыт дымкой», «легкой вуалью», он «не доходит» до них. Трудно воспринимать время по часам, время не осознается.


 

Чаще всего синдром деперсонализации — дереализации вызывается сильными стрессами, серьёзными психотравмирующими воздействиями, имевшими место в течение жизни больного, например, изнасилованием, сексуальным совращением в детстве, побоями, руганью, унижениями и плохим обращением в детстве, авариями, катастрофами, гибелью или тяжёлой болезнью близкого человека, собственным тяжёлым заболеванием, войной, лишением свободы, пытками. Употребление наркотиков и других психоактивных веществ может быть провоцирующим или усиливающим расстройство фактором, а иногда и непосредственно вызывать расстройство у предрасположенных лиц. Неизвестно, играют ли роль в развитии заболевания генетические факторы, однако есть данные, что при этом расстройстве происходят определённые патофизиологические изменения.

Синдром деперсонализации-дереализации может быть концептуализирован как защитный механизм психики, поскольку основные, «ядерные» симптомы расстройства, как предполагают, могут защищать психику пациента от чрезмерных негативных стимулов, переживаний и психотравмирующих воспоминаний, от сильного психоэмоционального стресса, чрезмерной тревоги или сильной тоски.

Ирландец Шон О'Коннор, написавший на своем опыте книгу "Деперсонализация-дереализация и выход из нее", утверждает, что это "третий по распространенности психический синдром". Однако на деле, таких данных нет. Напротив, по данным эпидемиологических исследований, распространённость синдрома деперсонализации — дереализации составляет 1—2 % (Michal M., Beutel M. E., Grobe T. G. (2010). «How often is the Depersonalization-Derealization Disorder (ICD-10: F48.1) diagnosed in the outpatient health-care service?». Z Psychosom Med Psychother 56 (1): 74—83).

 

Достаточно часто деперсонализацию и дереализацию испытывают в качестве преходящего явления психически здоровые люди (как взрослые, так и дети), особенно при усталости. Это переживание обычно начинается резко и у лиц с нормальной психикой редко продолжается более нескольких минут (Sedman 1970). Подобные явления отмечались после лишения сна (Bliss et al. 1959), после сенсорной депривации (Reed, Sedman 1964) и как результат воздействия галлюциногенных препаратов (Guttman, Maclay 1936). Эти симптомы появляются также при многих психических расстройствах; в этом случае они могут хронизироваться и иногда длятся годами. Особенно часто такие состояния связаны с генерализованными и фобическими тревожными расстройствами, депрессивными расстройствами и шизофренией. Кроме того, деперсонализация описана при эпилепсии, особенно височной. Некоторые психиатры, а именно Shorvon et al. (1946), описали самостоятельный синдром деперсонализации. Так как деперсонализация и дереализация наблюдаются при многих психических расстройствах, их наличие не дает оснований для определенных выводов при постановке диагноза. Существует несколько теорий, посвященных этиологии деперсонализации. Mayer-Gross (1935) предположил, что это явление представляет собой «преформированную функциональную реакцию мозга» в том же смысле, в каком является преформированной реакцией эпилептический припадок. Другие теоретики склонны рассматривать деперсонализацию как реакцию на изменения уровня сознания (что согласуется с фактами ее возникновения на фоне усталости или лишения сна у нормальных людей). Согласно третьей гипотезе деперсонализация возникает, когда тревога становится чрезмерной. Так, Lader и Wing (1966) описали тревожного больного, у которого деперсонализация развилась во время эксперимента, в ходе которого измерялись электрическая проводимость кожи и частота сердечных сокращений. Сопутствующее снижение этих показателей наводит на мысль о том, что деперсонализация может быть проявлением действия какого-то механизма, уменьшающего тревогу. Однако, как уже отмечалось, деперсонализация порой имеет место при нормальном сознании и при отсутствии тревоги, так что упомянутые теории объясняют только часть случаев. Более того, при состояниях с несомненными изменениями сознания (острые органические психосиндромы) деперсонализация обнаруживается только у меньшей части больных. Аналогичная картина наблюдается в отношении гипотезы о связи деперсонализации с тревогой. Имеет своих сторонников мнение, что деперсонализация является выражением расстройства перцептуальных механизмов, а некоторые авторы-психоаналитики рассматривают ее как защиту от эмоций. Обзор этих разнообразных теорий, ни одна из которых не является удовлетворительной, сделан Sedman (1970).

 

Данный синдром весьма трудно поддаётся лечению. Есть некоторые доказательства того, что положительное воздействие оказывают антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Более поздние исследования показали эффективность комбинации ламотриджина и СИОЗС. Если в структуре синдрома доминирует тревога, то используются анксиолитики (комбинация феназепама и клозапина). Если наличествует очевидный интрапсихический конфликт, применяется раскрывающая психодинамическая терапия, которая может проводиться в течение несколько лет (см.: F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации // Психиатрия / под ред. Н. Г. Незнанова, Ю. А. Александровского, Л. М. Барденштейна, В. Д. Вида, В. Н. Краснова, Ю. В. Попова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 255—257).

Также было выявлено, что при деперсонализации возникает расстройство опиоидной системы мозга, была обнаружена эффективность лечения антагонистами опиоидных рецепторов, такими как налтрексон (Simeon D., Knutelska M. (2005). «An open trial of naltrexone in the treatment of depersonalization disorder.». Journal of clinical psychopharmacology 25 (3): 267—270. ISSN 0271-0749. PMID 15876908). Юрием Нуллером обнаружена эффективность антагониста опиоидных рецепторов налоксона (Yuri L. Nuller, Marina G. Morozova, Olga N. Kushnir, Nikita Hamper Effect of naloxone therapy on depersonalization: a pilot study // Journal of Psychopharmacology. — 2016. — Т. 15, вып. 2. — С. 93—95. — DOI:10.1177/026988110101500205).

 

 

Опубликовать в социальных сетях