Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Соматоформная диссоциация

 

Тема психосоматических расстройств весьма обширна и разнородна. В этой группе и заболевания, которые запускаются психологическими причинами, и состояния, имеющие в своей основе психическую природу. Анализ соматического состояния у больных с психическими заболеваниями позволяет достаточно ярко продемонстрировать тесную взаимосвязь психического и соматического. Мозг как основной регулирующий орган определяет не только эффективность всех физиологических процессов, но и степень психологического благополучия (самочувствия) и удовлетворения собой. Нарушение работы мозга может привести как к истинному расстройству регуляции физиологических процессов (расстройствам аппетита, диспепсии, тахикардии, потливости, импотенции), так и к ложному чувству дискомфорта, неудовлетворения, недовольства своим физическим здоровьем (при фактическом отсутствии соматической патологии). Примерами соматических расстройств, возникающих вследствие психической патологии, являются также, например, панические атаки.

Перечисленные в настоящей главе расстройства обычно возникают вторично, т.е. являются лишь симптомами каких-либо других нарушений (синдромов, заболеваний). Однако они доставляют столь значительное беспокойство пациентам, что требуют специального внимания врача, обсуждения, психотерапевтической коррекции и во многих случаях назначения специальных симптоматических средств.

Психосоматические расстройства – собирательный образ, который можно разложить на три различных состояния:

  • собственно психосоматические расстройства,
  • конверсионные расстройства,
  • соматоформные диссоциативные расстройства.

Внешне эти состояния очень похожи, но имеют различное происхождение, нуждаются в разных терапевтических подходах.

 

Взято из статьи А.И. Голова "Психосоматика, конверсия, диссоциация" // http://www.b17.ru/article/somatization_conversion_dissociation/Взято из статьи А.И. Голова "Психосоматика, конверсия, диссоциация" // http://www.b17.ru/article/somatization_conversion_dissociation/

 

В  современной  классификации  МКБ-10,  расстройства  с  преимущественно  телесными сенсациями  и  вегетосоматическими нарушениями  объединены  рубрикой “соматоформные расстройства”  и,  согласно  определению,  характеризуются  физическими  патологическими симптомами,  напоминающими  соматическое  заболевание,  но  при  этом  не  обнаруживается
никаких  органических  проявлений,  которые  можно  было  бы отнести  к  известной  в  медицине болезни.  Выделено  6  клинических  типов  соматоформных  расстройств (СФР): 1) соматизированное  расстройство,  2) недифференцированное  соматоформное  расстройство,  3) ипохондрия,  4) соматоформная  вегетативная  дисфункция,  5) хроническое  соматоформное
болевое  расстройство,  6) другие  и  неуточненные  соматоформные  расстройства,  отличающихся феноменологически.
Критерии  диагностики  СФР,  разграничения  различных  их  типов,  а  также  вопросы  дифференциации  с  расстройствами  аффективного  и  тревожного  кластеров  разработаны  недоста-точно.  Действующая  систематика  имеет  скорее  феноменологические  границы,  чем  клинико-патогенетические (Тиганов  А.С.,  1992;  Краснов  В.Н., 1998;  Гиндикин  В.Я., 2000).  Прежде  всего,  это  связано  с  отсутствием  достаточных  сведений  относительно  генеза, психопатологии,  течения,  исхода  данного  рода  нарушений.  Краеугольное  положение  занима-ет  проблема  условий  и  механизмов формирования«соматического  фасада» при  психической патологии.  Имеются  лишь  разрозненные  данные  о  некотором  значении  в  развитии  сомато-формных  расстройств  пре дшествующих  стресс ов,  пола,  возраста,  уровня  образования,  культуральных  особенностей  (Escobar  J.I. et  al . ,1983;  Mc Leod  D.R. et  al ., 1986;  Ebert.  D. et al . ,1994).

Согласно  современной  точке  зрения,  соматизация  это "…патологический  процесс,  выражающийся  вовлечением  вегетативно-соматических,  в  том числе  вегетативных,  нейроэндокринных,  иммунных,  обменно-трофических  дисфункций  в
общую  клиническую  картину  того  или  иного  психического  заболевания"(Краснов  В.Н.,  1998).  Соматизация  представляет  с обой выражение  эмоционального  дискомфорта  и  психоло-гического  стресса  языком  физических,  телесных  симптомов  (Barsky  A.J.  et  al., 1983;  Graig T.K.  et  al.,   1994).


 "Диссоциация как процесс расщепления служит защитой от одолевающего страха уничтожения, в первую очередь в процессе травмы – как непосредственная реакция на актуальное травматическое событие. Целые области психики отделяются от Я и становятся благодаря этому поддающимися управлению, так как за расщеплением может последовать их отрицание и отвержение. Это касается таких областей, как память, особенности управления аффектами, способность к символизации. Телесное Я также может быть диссоциировано от целостного Я, иными словами, человек может жертвовать частью, чтобы спасти целое.

С другой стороны, диссоциацию можно описать как некое состояние, которое можно понимать как не слишком удачную попытку справиться с травматическим опытом. Эквиваленты подобного опыта в последующих ситуациях будут запускать такую диссоциацию. В этом случае речь идет об измененных состояниях сознания, таких как амнезия, транс, вплоть до расщепления личности на части. В это расщепление частично вовлекается тело. Например, переживания деперсонализации нередко являются переживанием деформации тела или его частей. К таким состояниям диссоциации, при которых отщепляется тело, относятся также конверсия, т.е. описанная нами ранее форма истерии, и соматизация.

Существует мнение, что целый ряд связанных с диссоциацией картин нарушений (симптомов конверсии, диссоциативных симптомов вплоть до диссоциативного личностного расстройства) «имеет травматическую природу… Различные картины нарушений представляют собой феноменологически различающийся итог различных, но имеющих единую этиологию, нозологических субъединиц» (Hoffmann, Eckhardt-Henn, Scheidt, 2004)...

...Можно предположить, что в качестве реакции на угнетающую, сходную с травматической, ситуацию возникает состояние диссоциации, которое за счет расщепления обеспечивает защиту от аффектов или от тела самого по себе. Представим себе пациентку-подростка, которая оказывается в обстоятельствах, связанных для нее с непереносимым диффузным страхом, обеспечивающим ускользание реальности. Это страх перед исчезновением Я, дезинтеграцией и ужасающей пустотой. Такое состояние соответствует первоначальной травматической ситуации и подавляется теми же самыми средствами – отделением от частей собственной личности; т.е. диссоциация используется, как способ защиты. Можно думать, что такой защитный процесс проходит в два этапа: на первом – диссоциативное состояние предотвращает психотическую дезинтеграцию, а на втором – посредством диссоциации становится возможным отыгрывание на телесном уровне. Подросток ментально отделяется от тела и использует его как объект. Действия, связанные с самоповреждением, оказывают такое же влияние, как лекарство (Sachsse, 1994) против невыносимых состояний напряжения. Развитие «мнимых» болезней и приступообразного патологического пищевого поведения также могут оказывать успокаивающее и стабилизирующее воздействие.

Этот механизм лежит в основе и других патологических проявлений, опирающихся на диссоциацию телесного Я, таких как ипохондрия, дисморфофобия, психосоматические заболевания и соматоформные расстройства" (цит. по: Хирш М. Телесная диссоциация как последствие травмы // Журнал Практической Психологии и Психоанализа, 2015, №3).


Между тем, точное понимание взаимоотношений между травматическими стрессовыми реакциями, соматизацией, диссоциацией и нарушением аффективной регуляции остаются неясными. Эти неясные взаимоотношения в дальнейшем сохранились и в DSM-IV, где диссоциативные симптомы были включены в диагностические критерии острого стрессового расстройства, посттравматическо-го стрессового расстройства, соматформного и собственно диссоциативного расстройства. "Как справедливо замечает Reif W. (1995), представительство в одной рубрике соматизи-рованного и ипохондрического расстройств, исторически связанных с концепциями истерии и ипохондрии, предполагает, что многовековое их разделение в предшествующих систематиках было необоснованным. Прототипом соматизированного расстройства, впервые выделенного как самостоятельная нозологическая категория в Американской классификации DSM-111, в 1980 году, является синдром Брике или «полисимптоматическая истерия» (Guse S.B.,1975; Ford C.V.,1983; Cloninger C.R. et al., 1986; Lloyd G.,1986; Escobar J.I.,et al.,1987). Всемирная организация здравоохранения стала использовать это клиническое понятие с начала 1993 года (Dilling H., et al.,1991; Rief W., 1995).  В МКБ-10 расстройства истерического круга включены в рубрику «Диссоциативные расстройства». Тем самым, истерия, в течение многих веков представлявшая собой единство сенсомоторных (конверсивных) и «ментальных» (диссоциативных) нарушений, в новых классификациях оказалась парадоксальным образом расчлененной. Между тем, даже в случаях с доминированием диссоциативных симптомов, последние всегда проявляются в структуре сложных в психопатологическом плане состояний. Это подтверждают данные Saxe G.N. с соавт. (1994), отметивших, что при диагностике диссоциативного расстройства, состояние больных в 64.0% случаев также соответствует диагностическим критериям соматизированного расстройства (выделено мной. - admin). Это позволяет NemiachJ.C. (1995) говорить о невостребованности диссоциативного расстройства, как диагностической категории... Очевидно, что существующие неясности и терминологические несоответствия являются отражением сложности, а иногда и неразрешимости для современного этапа развития психиатрии многих вопросов, касающихся природы соматоформных (в феноменологическом смысле) расстройств" (Собенников В.С. Соматизация и соматоформные расстройства. -Иркутск, 2014. C. 8-9, 28).

 

Клинические данные, накопленные в XIX веке и в начале XX века, убедительно свидетельствуют о том, что структурная диссоциация проявляется также в физических симптомах и изменениях телесных функций (например: Janet, 1889, 1901, 1909b; McDougall, 1926; Myers, 1940; N ijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart et al., 2000). Современные эмпирические исследования подтверждают этот вывод (El Hage et al., 2002; Nij enhuis, Spinhoven et al., 1996; N ijenhuis, Quak et al., 1999; Şar et al., 2000; Waller et al., 2001). Некоторые соматоформные диссоциативные симптомы входят в диагностическую категорию МКБ-10 диссоциативных расстройств моторики и чувственного восприятия (WHO, 1992). Однако МКБ-10 ставит акцент на негативных соматоформных диссоциативных симптомах и игнорирует позитивные, такие как диссоциативные боли и тики (N enhuis et al., 1996; Van der Hart et al., 2000). К этим симптомам относятся утрата моторных функций, в том числе моторных навыков, а также ощущений, которые в норме присутствуют или к которым человек имеет доступ.

"Если смысл негативной диссоциативной симптоматики можно передать формулой «лучше знать меньше» (или «лучше вообщеничего не знать»), то позитивные симптомы выступают как «очень сильное» переживание и несут с собой «много» знания (Janet, 1904/1983b, 1911/1983c)" (Ван дер Харт и др., 2013. С. 127). Позитивные соматоформные диссоциативные симптомы представляют собой внешние проявления активации или вторжения особых ощущений и других элементов восприятия, моторных и поведенческих действий принадлежащих отдельным частям личности (Janet, 1907, 1909b; Butler et al., 1996; N ijenhuis
& Van der Hart, 1999b; Van der Hart et al., 2000). К позитивным диссоциативным симптомам относятся болевые синдромы, целенаправленные поведенческие акты, повторяющиеся неконтролируемые движения, такие как тики, тремор, паралич; адекватные или искаженные сенсорные элементы (зрительные, тактильные, слуховые, вкусовые, обонятельные).

 

Феноменологическая классификация диссоциативных симптомов (Nijenhuis, 2004; Van der Hart et al., 2000)Феноменологическая классификация диссоциативных симптомов (Nijenhuis, 2004; Van der Hart et al., 2000)

 

Проявления соматизации, диссоциации, депрессии и тревоги, согласно современным данным, обнаруживают высокий уровень
коморбидности (Собенников В.С., 2000; Kroenke K., et al.,2010). Также, среди больных с диссоциативными расстройствами выявляется значимое повышение таких показателей ТАS 20 (Торонтской алекситимической шкалы), как «затруднения в идентификации эмоций» и «затруднения выражения эмоций», а симптомы диссоциации – значимо коррелируют с алекситимией (Grabe H.J., et al., 2000). В этой связи, существует точка зрения, что диссоциативные реакции и алекситимия – представляют 2 стратегии вытеснения болезненных эмоций.

Опубликовать в социальных сетях