Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Концепция диссоциации

 

Онно ван дер Харт, Кэти Стил и Эллерт Нейенхэюс в своей книге обоснованно отмечают, что в отношении термина диссоциация в психотерапевтических (и отчасти медицинских) кругах до сих пор не достигнуто согласия в его понимании:  "Существует масса различных точек зрения по поводу причин, вызывающих диссоциацию, ее базисных характеристик и роли в психопатологии травмы. Часто в рамках одного текста термин "диссоциация" может обозначать процесс, психическую структуру, психологическую защиту, дефицитарность и широкий спектр симптомов. Критерии, по которым те или иные симптомы рассматривают как диссоциативные, различаются от публикации к публикации, а также зависят от используемых диагностических методик... Круг симптомов, считающихся диссоциативными, сделался настолько широким, что данная клиническая категория утратила свою специфику. Помимо симптомов структурной диссоциации личности, к кругу диссоциативных феноменов относят состояния измененного сознания, варьирующие в широком спектре от нормы до патологии... Таким образом, понятие "диссоциация" утратило ясность и в некотором смысле репутацию строгого научного термина (выделено мной. - admin). Некоторые авторы даже предлагали и вовсе отказаться от него" (Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э. Р. С., Стил К. Призраки прошлого: Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. Пер. с англ. – М.: Когито-Центр, 2013, с. 8, 18).

 

Так что же такое диссоциация? Первая попытка определения этого, как указывает в своей статье В.А. Агарков, была сделана еще Аманом-Мари-Жаком де Шатене, маркизом де Пюисегюром (1751-1825) - учеником великого гипнотизера Франца Антона Месмера. Считается, что именно Пюисегюр был истинным первооткрывателем таких явлений, как сомнамбулизм и пост-гипнотическое внушение. Во время своих экспериментов с гипнотическими техниками "чародей из Бюзанси", как звали маркиза современники, несколько раз становился свидетелем эффекта диссоциации, в результате чего позже записал в своем дневнике (1813 г.): "Разница между состояниями провоцированного сомнамбулизма и бодрствования столь разительна, что приходится думать о двух способах существования. Это походит на то, как если бы в сомнамбулизме и бодрствовании находились два совершенно разных человека".

Однако первым, кто серьезно стал рассматривать диссоциацию в рамках психиатрического подхода, был совсем другой француз - Пьер Жане (1859-1947). Патнем: "Все же именно Жане возглавляет когорту клиницистов и исследователей, занимавшихся проблемой диссоциации... Он показал, что появление диссоциированных элементов психики, являющихся причиной симптомов или особенностей поведения пациентов, связано с травматическими переживаниями пациента" (выделено мной. - admin). (с. 20, 21). Именно благодаря Жане и его работе в клинике Сальпетриер феномен диссоциации стал впервые предметом серьезного научного изучения, и именно с тех пор стали формироваться критерии того, что можно считать диссоциативным явлением. Для Жане, как и для его последователей по обе стороны Атлантики (Breuer, Freud, 1893–1895; Ferenczi, 1932; Prince, 1905; Ribot, 1885; Taine, 1878) диссоциация представляла собой разделение между «системами идей и функций, составляющими личность» (Janet, 1907, p. 332). К этим системам, идеям и функциям относились практически все разновидности ментальных действий, совершаемых человеком: мысли, аффекты, воспоминания, ощущения и т.д. С точки зрения Жане, личность человека состоит из различных структур, связанных между собой определенным образом в целостную систему. Этот же подход разделяли и американские психиатры; так, например, Уильям Джеймс в своих лекциях прямо заявлял о том, что "психика, по-видимому, представляет собой конфедерацию психических сущностей"  (Taylor E. William James on Exceptional Mental States: The 1896 Lowell Lectures. New York, 1982, p. 35), а лидер бостонской психиатрии Мортон Принс (1854-1929) вообще на основе идей П. Жане первым создал целостную теорию диссоциации личности, которую изложил в вышедшей в 1906 году одноименной книге. "Основное положение теоретической модели диссоциации Принца заключалось в требовании одновременной активности в психике индивида двух и более систем, при этом наличию или отсутствию амнезии не придавалось большого значения" (Патнем, 2004, с. 22).

Отмечу, что подобный подход к пониманию диссоциации актуален и в наши дни, в силу того, что он подтверждается и современными научными исследованиями - в частности, в области эволюционной психологии, с точки зрения которой человек об­ладает разными психобиологическими системами, сформировавшими­ся в ходе естественного отбора, выполняющими различные функции и позво­ляющими ему наилучшим образом приспособиться к конкретным условиям жизни (Buss, 2004, 2005; Metzinger, 2003; Panksepp, 1998). Эти системы похожи на тектонические плиты, составляющие поверхность нашей планеты - но, как известно, на стыках этих плит периодически происходят сдвиги и/или разломы, приводящие (в конечном итоге) в лучшем случае к изменению ландшафта Земли, а в худшем - к землетрясениям, сопровождающимся разрушениями и человеческими жертвами. Диссоциация - это, по сути, точно такой же сдвиг и/или разлом, только не в геологическом, а в психологическом смысле, между разными уровнями личностной системы, каждый из которых содержит особые психобиологические системы (Carver, Sutton & Scheier, 2000; Gilbert, 2001; Lang, Bradley & Cuthbert, 1998). Причем, как отмечают ван дер Харт и Стил, линии этого "разлома", как правило, не возникают из ничего, а закладываются еще в процессе эволюционного развития психики человека.

 

Мортон Принс охарактеризовал диссоциацию как основной регулирующий принцип нервно-психического аппарата [Патнем, 2004]. Как процесс, диссоциация приводит к тому, что комплекс поведенческих паттернов, мыслей, отношений или эмоций становится отделенным от остальной части личности человека и функционирует с той или иной степенью сепарированности и независимости [Патнем, 2004; DSM-V, 2013]. Согласно определению диссоциации, принятой в американской психиатрической номенклатуре [Каплан, Сэдок, 1998; DSM-V, 2013], она представляет собой процесс, который приводит к нарушению интегрированных в норме «функций сознания, осознания подлинности своего эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается». А. Людвиг [Ludwig, 1966, 1983] считает диссоциацию процессом, посредством которого определенные психические функции, в норме интегрированные с другими функциями, действуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти (Цит. по: Агарков В.А. Диссоциация и пограничное расстройство личности // Консультативная психология и психотерапия, 2014, №2, с. 16).

При этом не надо считать диссоциацию чем-то сугубо отрицательным. Напротив, зачастую именно диссоциация становится тем единственным спасительным кругом, благодаря которому человеческая психика, соприкоснувшаяся с травмой либо насилием, способна оказывается не только пережить их, но и сохранить более-менее целостное функционирование (в т.ч. и на телесном, соматическом уровне). Однако, целостное функционирование далеко не всегда означает функционирования нормального, поэтому диссоциация - это всего лишь центральный элемент в триаде "травма психики — диссоциативная защита — психотерапевтическая работа", при этом элемент двойственный, за счет связанности с двумя другими единомоментно. Очень хорошо об этой самой двойственности написал Дональд Калшед в своей книге "Внутренний мир травмы": "Обычно психе является тем органом переживания, который создает связи и ассоциации между элементами личности в интересах интеграции, целостности и единства личности. Однако в случае травмы мы видим, что психе уже не связывает, но разъединяет – расщепляет или диссоциирует. Мы могли бы представить диссоциативные защиты психе как «маленького человечка», который следит изнутри за тем самым предохранителем в электрической цепи в доме и разрывает цепь, как только в цепи возникает перегрузка из-за удара молнии. Это обеспечивает личности выживание – в условиях травмы психе заботится не об индивидуации, а о выживании... Впрочем, внутренний утешитель может принести лишь временное облегчение боли и ее рационализацию. Постепенно оно утрачивает свою действенность. «Попытки» психе использовать диссоциацию для того, чтобы защитить себя от угрозы травмы в настоящем, подобно всем невротическим циклам, приводят к ослаблению и хронической травматизации личности. Поэтому индивид рано или поздно вынужден обратиться за помощью" (Калшед Д. Внутренний    мир    травмы.  Архетипические защиты    личностного    духа. - М.: Когито-Центр, 2015, с. 121, 269).

 

Итак, мы видим, что при всей своей двойственности и потрясении для интрапсихического функционирования человека, диссоциация обладает целым рядом необходимых этому человеку (читай: пациенту) адаптивных функций, благодаря которым он остается способным к функционированию в обществе себе подобных. Среди этих адаптивных функций, в частности, можно выделить такие, как:

  • автоматизация поведения;
  • эффективность и экономичность поведения;
  • разрешение непереносимых конфликтов;
  • уход от повседневной реальности;
  • изоляция катастрофических переживаний;
  • катарсическая разрядка табуированных эмоций и аффектов;
  • усиление "стадных чувств" [Ludwig, 1983].

О схожем эффекте также пишет и Всеволод Александрович Агарков, научный сотрудник Института психологии РАН и один из немногих в России специалистов по диссоциативным расстройствам (кстати говоря, именно он переводил на русский язык и Патнема, и ван дер Харта, и Калшеда): "Как механизм психологической защиты, диссоциация помогает индивиду справиться с интенсивными негативными эмоциями, вызванными воздействием факторов психотравмирующей ситуации или события. В этом состоит одна из особенностей диссоциации как механизма психической защиты" (Агарков В.А. Диссоциация и пограничное расстройство личности // Консультативная психология и психотерапия, 2014, №2, с. 16).

Итак, диссоциация всегда является ответом на то или иное травматическое событие, чаще всего - произошедшее в детском возрасте. Именно поэтому в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), действующей в настоящее время, прямо записано то, что диссоциативные или, как их называли раньше, конверсионные расстройства (F44) "имеют психогенную этиологию, поскольку по времени возникновения тесно связаны с травмирующими событиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными взаимоотношениями". Но является ли диссоциация исключительно порождением этой травмы, или она суть врожденный  механизм человеческой психики, который в не-травматичном, "спокойном" состоянии - просто-напросто, по сути, дремлет? Этот вопрос достаточно долгое время был дискуссионным, породив сразу несколько психологических моделей диссоциации.

Так, например, Беннетт Браун в 1988 году разработал свою собственную модель диссоциативных состояний, ныне известную, как модель BASK (акроним английских терминов Behavior, Affect, Sensation, Knowledge - Поведение, Эмоции, Ощущения, Знание). И именно в модели Брауна впервые было доказано существование диссоциативного континуума, впервые введенное еще Эрнестом Хилгардом в его книге Divided Consciousness (1977). Чуть ранее он отмечал: "Если мы постараемся, то обнаружим, что наша жизнь полна мимолетных диссоциативных состояний" (Hilgard E.R. (1973) A neodissociation interpretation of pain reduction in hypnosis. Psychological Review, 80:396-411; цит. по: Патнем, 2004, с. 30).

Что же такое диссоциативный континуум? Согласно этой концепции, все диссоциативные состояния расположены вдоль своеобразного гипотетического диссоциативного континуума, на одном полюсе которого находятся "легкие" формы диссоциации, свойственные здоровому человеку, как-то: абсорбция, грезы наяву, измененное чувство времени, дорожный транс, погруженность в фантазии, и т.д., а на другом - самая тяжелая форма диссоциации в виде расстройства множественной личности, "которое включает большинство диссоциативных симптомов, представленных в других диссоциативных расстройствах по классификациям DSM-III/DSM-III-R (Putnam et al., 1986)" (цит. по: Патнем Ф.В. Диагностика и лечение расстройства множественной личности. М.: Когито-Центр, 2004, с. 31-32). А между этими полюсами диссоциативных "нормы" и "патологии" находятся  разнообразные промежуточные  формы  диссоциативных  феноменов: умеренные  состояния  деперсонализации/дереализации,  глубокий транс, deja-vu и др. Благодаря этой концепции континуума, поддержанной Бреттом Брауном, Колином Россом, Фрэнком Патнемом и другими психотерапевтами, в этой среде сложилось достаточно твердое мнение, которое в конце концов в своей книге (1989) выразил все тот же Фрэнк В. Патнем: "...диссоциация представляет собой нормальный процесс, который на первых этапах развития направлен на защиту от переживаний, связанных с травматической ситуацией, и впоследствии становится дезадаптивным или патологическим процессом (выделено мной. - admin) ... На разных исторических этапах при оценке глубины патологии того или иного конкретного проявления диссоциации специалисты выделяли разные аспекты диссоциативного процесса в качестве ключевых элементов. В настоящее время для исследователей диссоциативных явлений наиболее существенным критерием выступает сепарация интегрированных в норме психических функций... Исходя из имеющихся в нашем распоряжении фактов, я считаю, что все люди от рождения обладают потенциалом образования множественной личности (выделено мной. - admin). Однако большинство, следуя нормальным путям развития, в той или иной степени справляется с задачей консолидации и интеграции своей самости" [Патнем, 2004, с. 26, 29, 84]. Иными словами, с точки зрения Патнема, Брауна, Росса, Ричарда Клафта и других специалистов, диссоциативный континуум охватывает собой всю человеческую жизнь, и вмешательство специалистов нужно лишь тогда, когда диссоциация принимает патологический характер. Схожие мысли, кстати говоря, высказывались и в Советском Союзе. Например, знаменитый советский психолог, основатель научной школы и лауреат Сталинской премии за учебник "Основы общей психологии" С.Л. Рубинштейн еще в 1957 году полагал, что легкие, обратимые, неполные формы диссоциации или «отщепления» могут наблюдаться на определенных этапах онтогенетического созревания в момент зарождения сложных эмоций, при самых разнообразных аффективных состояниях, при зарождении творческого процесса (Цит. по: Агарков В.А. Диссоциация и пограничное расстройство личности // Консультативная психология и психотерапия, 2014, №2, с. 17).

 

Однако впоследствии (уже в 1996 году) Патнем по результатам ряда исследований пересмотрел свои взгляды относительно того, что следует считать диссоциацией, а что - нет (Waller, Putnam & Carlson, 1996). Более того, и сама диссоциация сегодня понимается уже не как основа для  организации симптомо-комплексов при интрапсихической травме, а как один из множества симптомов. "Поэтому  в случаях «умеренной» диссоциативной симптоматики клиницисты, которые не уделяют диссоциации должного внимания, могут столкнуться с трудностями в понимании других симптомов, таких как более сложные формы поведения, связанные с химической зависимостью, трудностями регуляции аффектов, хроническими нарушениями взаимоотношений, которые могут иметь диссоциативную природу... Например, патологическая забывчивость может быть частью клинической картины деменции, опухоли мозга; признаком истощения, интоксикации или принадлежать к кругу явлений структурной диссоциации. Аналогичным образом, сильно отличающиеся паттерны самовосприятия могут быть связаны с тяжелой депрессией, истощением, интоксикацией или структурной диссоциацией. Чтобы доказать, что эти симптомы являются проявлением структурной диссоциации, надо показать, что одна часть личности обладает воспоминаниями или переживаниями, отсутствующими у другой" (выделено мной. - admin) (Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э. Р. С., Стил К. Призраки прошлого: Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. Пер. с англ. – М.: Когито-Центр, 2013, с. 119, 120). Все это, в конечном итоге и привело к созданию теории структурной диссоциации, авторами которой как раз и явились Онно ван дер Харт, Эллерт Нейенхэюс и Кэти Стил. Один из главных постулатов этой теории гласит, что симптом может считаться диссоциативным только в том случае, если найдены доказательства существования диссоциативных частей личности, а также того, что данный симптом принадлежит одной части личности и отсутствует у других (выделено мной. - admin). Более подробно с теорией структурной диссоциации желающие могут познакомиться в соответствующем разделе сайта.


Опубликовать в социальных сетях