Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Теория структурной диссоциации

 

Теория структурной диссоциации (ТСД) Онно ван дер Харта и его коллег [ван дер Харт и др., 2013] основана на теории диссоциации и теории действия Пьера Жане, идее Чарльза Майерса диссоциативного разделения личности на аффективную личность(АЛ) и внешне нормальную личность(ВНЛ), а также концепции дискретных поведенческих систем Фрэнка Патнема.


Отправным пунктом ТСД является постулат о строении личности, согласно которому личность представляет собой единство психобиологических систем действий, которые, в зависимости от обстоятельств, выполняют те или иные задачи адаптации. К этим системам относятся системы поддержания внутреннего энергетического баланса, репродуктивная система, система защиты и реагирования на опасность, система привязанности, система социального взаимодействия и др. В норме эти системы функционируют согласованно, а их действия субъективно воспринимаются как принадлежащие «Я» (Self).
Одним из важнейших постулатов ТСД является деление диссоциативных феноменов на два больших класса: психоформную диссоциацию и соматоформную диссоциацию [Nijenhuis и др., 1997; Nijenhuis и др., 1998]. К кругу  соматоформных  диссоциативных  симптомов  относятся  такие физические симптомы и нарушения телесных функций, имеющие психогенную природу, как нарушение координации, каталепсия, утрата слуха, обоняния, речи, а также тики, тремор, болевые синдромы и т.д.

 

Табл. 1. Диагнозы и структурная диссоциацияТабл. 1. Диагнозы и структурная диссоциация


В  результате  переживания  потрясения  травматического  события происходит формирование диссоциативных барьеров между вышеуказанными системами. При разовом краткосрочном событии диссоциативные барьеры отделяют  систему  защиты  от  угрозы  от  остальных  систем  личности. Этот тип диссоциации О. ван дер Харт определил как первичную диссоциацию. При первичной диссоциации образуется одна АЛ, включающая всю систему защиты, и одна ВНЛ, которая объединяет в себе все остальные системы личности. При вторичной диссоциации, которая сопровождает переживание долгосрочных психотравмирующих ситуаций(участие  в  боевых  действиях, геноцид, повторяющееся  насилие и/или сексуальный абьюз в детстве), происходит диссоциативное разделение(«дробление») внутри системы защиты, и на основе подсистем этой системы формируются несколько АЛ, которые сосуществуют с одной ВНЛ. К патологии вторичной диссоциации авторы ТСД относят, наряду со сложным ПТСР и другими травматическими расстройствами, и ПРЛ. Еще более сложная картина открывается при третичной диссоциации, при которой формируются несколько ВНЛ и несколько АЛ, что  наблюдается  при  расстройстве  диссоциированной  идентичности (расстройстве множественной личности). При третичной диссоциации, которой соответствует РМЛ (см. таблицу), травматизация происходит в период младенчества и раннего детства, когда ребенок еще не способен к самостоятельной обработке такой силы переживаний. В начальной стадии еще не проявляется расщепление, но уже присутствует отсутствие способности к интеграции. Эмоционально травмированные части настолько перегружаются в последствие, что становятся отдельными аффективными частями личностями (АЛ), которые остаются в травматическом опыте и не имеют сил к интеграции в единую аффективную часть личности. Внешне нормальная часть личности (ВНЛ) находится в настоящем времени - в то время как АЛ застряла в прошлом. Если имеющаяся система ВНЛ/АЛ не может выдержать перегрузки какой-либо АЛ, то может появиться новая ВНЛ. Таким образом, система ВНЛ/АЛ – это комбинация ВНЛ, живущих в настоящем моменте времени, и АЛ, проживающих прошлый опыт (живущих в прошлом моменте времени).

Цит. по: Агарков В.А. Диссоциация и пограничное расстройство личности // Консультативная психология и психотерапия, 2014, №2. С. 18-19.

 


 

Как пишут авторы ТСД, "в клинической литературе используются разные конструкты для обозначения того, что мы называем диссоциативными частями личности, например, эго-состояния, диссоциативные или диссоциированные состояния, диссоциативные состояния я, диссоциативные состояния идентичности, диссоциативные личностные состояния, альтер-личности (alter personality, alters), диссоциативные или диссоциированные я, диссоциативные идентичности" (Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э. Р. С., Стил К. Призраки прошлого: Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. – М.: Когито-Центр, 2013. С. 49). Но в рамках теории они используют два термина: "аффективная личность" и "внешне нормальная личность". Что это такое, и чем эти личности отличаются друг от друга?
Аффективная личность (АЛ), во-первых, осуществляет филогенетически унаследованные защитные маневры и эмоциональные реакции на стимулы, которым присваивается значение угрозы (в том числе по причине фиксации на прошлом травматическом опыте), а во-вторых, обеспечивает бегство от непосредственной угрозы жизни или физическому благополучию.
В это же самое время внешне нормальная личность (ВНЛ), во-первых, отвечает за репродуктивное поведение, отношения привязанности, заботу о других, а также за разнообразные виды социального взаимодействия; при этом, однако, она избегает травматических воспоминаний, которые могли бы помешать решению жизненно важных задач, а также обеспечивает приближение к желаемым благам и участие в делах повседневной жизни. Иными словами, ВНЛ - это повседневный костюм и маска  диссоциативного индивида, в то время как АЛ - это его броня и/или оборонительная турель.

"Давайте представим психическую реальность индивида, как страну с разветвленными путями сообщений. В каждый город и поселок ходят поезда и электрички, доставляя информацию с одного уголка страны в другой. Однажды, в городе N произошел взрыв атомной станции. Страна, чтобы спастись от заражения, прекратила отправлять поезда в зараженный участок, где каждая станция города отчуждения осталась без возможности получить новую информацию из страны. Внутри города свой мэр, свои электрички, которые не выезжают за пределы города, а работают по принципу закрытого военного городка, готовящегося к опасности в любой момент времени суток. Когда из внешнего мира приходит информация о надвигающейся опасности, похожей на пережитой в городе N., то мэр города берет на себя бразды правления всей страной, как руководитель военного штаба. Любой мелкий пожар мусорного бака может быть оценен мэром отчужденного города, как очередной взрыв похожего масштаба. Представьте теперь, что таких военных штабов и их руководителей несколько. В данной метафоре мы проиллюстрировали пример внутренней организации психической реальности, сформированной в результате травматизации" (Цит. по: http://td-psy.ru/osnovnye-polozheniya/).

Тем самым, мы неизбежно приходим к понятию травмы и травматизации как исходной точки для развития диссоциативного процесса. Травма, по сути, означает «рану», «повреждение» (Winnik, 1969) или «шок». Ойленбург, немецкий невролог, автор термина "психическая травма", впервые применил его для обозначения психологических последствий воздействия стрессового события (Eulenburg, 1878; Van der Hart & Brown, 1990). В клинической и научной литературе широкое распространение получил термин травматическое событие, а термин травма зачастую используется как его синоним (Kardiner & Spiegel, 1947). Однако сами по себе события не являются травматическими, только наблюдая последствия, которые для психической жизни индивида имело переживание некоего события, можно судить, было ли оно для него травматическим или нет. "Поэтому, когда в тексте этой книги появляется термин травма, он означает не событие, а внутреннее состояние человека, страдающего от расстройства, вызванного переживанием экстремального события, а также ту или иную степень структурной диссоциации"  (Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э. Р. С., Стил К. Призраки прошлого: Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. – М.: Когито-Центр, 2013. С. 41-42).

 


 

Некоторые события обладают большим потенциалом психотравмирующего воздействия по сравнению с другими. К первым относятся события, которые отличаются интенсивным, внезапным, не поддающимся контролю, непредсказуемым и чрезвычайно негативным воздействием (Brewin, Andrews & Valentine, 2000; Carlson E.B., 1997; Carlson E.B. & Dalenberg, 2000; Foa, Zinbarg & Rothbaum, 1992; Ogawa, Sroufe, Weinfeld, Carlson & Egeland, 1997). Ситуации межличностного насилия, сопровождающиеся нанесением физического ущерба или угрозой жизни, с большей вероятностью могут стать причиной психической травмы, чем другие события, отличающиеся чрезвычайно сильным стрессовым воздействием, такие, например, как стихийные бедствия (например: APA, 1994; Breslau, Chilcoat, Kessler, Peterson & Lucia, 1999; Darves-Bornoz, Lépine, Choquet, Berger & Degiovanni et al., 1998; Holbrook, Hoyt, Stein & Sieber, 2002). Ситуации утраты объекта привязанности (Waelde, Koopman, Rierdon & Spiegel, 2001) и предательства человеком, являющимся объектом привязанности (Freyd, 1996), хотя и не связаны непосредственно с угрозой жизни, повышают риск травматизации. В ситуациях жестокого обращения с ребенком часто действуют все вышеупомянутые факторы.

Как правило, проявления насилия по отношению к ребенку и пренебрежение взаимосвязаны (Draijer, 1990; Nijenhuis, Van der Hart, Kruger & Steele, 2004). Однако и в отношениях между взрослыми людьми бывает так, что один из партнеров игнорирует потребности другого. Пренебрежение, представляет собой такую форму травматизации, существенными чертами которой являются отсутствие заботы о партнере и внимания к его базовому физическому и эмоциональному благополучию, а также отсутствие сопереживания и поддержки со стороны значимого другого, то есть отсутствие всех тех важных аспектов отношений, которые детям необходимы в силу их возраста, а для взрослых важны в определенных ситуациях, таких как переживание потенциально травматического события.

Многократное переживание воздействия сильного стрессора в течение некоторого времени, как, например, в случае насилия в детском возрасте, приводит к наиболее разрушительным последствиям для жертвы. Хроническая травматизация повышает риск возникновения травматических расстройств, а также опасных форм поведения, включая наркоманию (Dube, Anda et al., 2003) и суицидальное поведение (Dube, Felitti et al., 2001), и приводит к появлению симптомов не только психических, но и соматических расстройств. Повторяющиеся травматические переживания в контексте отношений с важными взрослыми людьми создают предпосылки для отклонения от нормы процессов формирования структур мозга и нейроэндокринной системы (Anda et al., 2006 and Dube et al., 2003; Breslau, Davis & Andreski, 1995; Draijer & Langeland, 1999; Glaser, 2000; Hillis et al., 2004; Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2004; Ozer, Best, Lipsey & Weiss, 2003; Perry B.D., 1994; Schore, 2003a, 2003b). Хроническая травматизация является основным фактором развития более сложных форм структурной диссоциации.

Недостаток социальной поддержки является основным фактором риска развития травматических расстройств (например: Brewin et al., 2000; Ozer et al., 2003). Это особенно справедливо в отношении детей, для которых успех интеграции сложных аспектов жизненного опыта полностью зависит от помощи взрослых. Для поддержания и роста психической эффективности (например: Runtz & Schallow, 1997) требуется создание благоприятных условий, поддержка и забота, так как, помимо прочего, это способствует снижению уровня физиологической реактивности (Schore, 1994, 2003b) и оказывает благотворное влияние на иммунную систему (Uchino, Cacioppi & Kieclot-Glaser, 1996). Одним из основных средств, помогающих ослабить стрессовое переживание и справляться с сильными эмоциональными реакциями, является поддерживающее прикосновение, телесный контакт (Kramer, 1990; Nijenhuis & Den Boer, 2007; Weze, Leathard, Grange, Tiplady & Stevens, 2005).

Для сохранения относительной целостности личности после воздействия факторов экстремального стресса необходим высокий уровень психической эффективности. Если психическая эффективность и психическая энергия оказываются недостаточными для достижения полной интеграции травматического опыта, происходит структурная диссоциация. Степень психической эффективности имеет индивидуальные и возрастные различия (повышается по мере взросления, как правило, снижается к старости), а также подвержена изменениям в зависимости от уровня физической и психической энергии, состояния физического и психического здоровья, настроения, эмоций, воздействия стресса. В норме психическая эффективность и психическая энергия сбалансированы и достигают достаточно высокого уровня, что позволяет индивиду интегрировать внутренний опыт в соответствии с возможностями актуального уровня развития (Jackson, 1931—1932; Janet, 1889; Meares, 1999; Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2002).

То, как люди реагируют на событие, в определенной степени зависит от степени их готовности к тому, что произошло (например: Janet, 1928b; Morgan et al., 2001). И хотя трудно себе представить, как ребенок мог быть готов к (дальнейшему) хроническому насилию, исследования факторов устойчивости к факторам стресса и психической тарвмы могут помочь нам понять, как дети научаются адаптивно справляться с неблагоприятным опытом (Berk, 1998; Caffo & Belaise, 2003; Henry, 2001; Kellerman, 2001; McGloin & Widom, 2001). Это знание может пригодиться при оказании помощи детям с низкими интегративными возможностями.

Итак, оценка события как психотравмирующего может быть сделана только на основании знания о том, какое воздействие на индивида оказало переживание этого события. Следовательно, такая оценка возможна только некоторое время спустя после завершения события. Вышеприведенные психологические и биологические факторы влияют на уязвимость относительно воздействия психотравмирующих факторов данной ситуации, а значит, на развитие структурной диссоциации личности.

Травматический опыт сохраняется в памяти жертвы травмы и как травматические воспоминания и как автобиографические нарративы (Janet, 1928a; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). Система автобиографических нарративных воспоминаний составляет нашу личную историю. Элементы автобиографической памяти могут быть облечены в символическую, вербальную персонализированную форму. Травматический опыт можно представить как переплетение элементов травматических воспоминаний и нарративов. Например, среди травматических воспоминаний АЛ могут встречаться и некоторые вербальные нарративные воспоминания, которые воспроизводятся не в виде повторного проживания травматического опыта, но как обычные автобиографические воспоминания.

Личности пережившего травму человека присущи разрывы и утрата непрерывности, поскольку травматический опыт не может быть полностью интегрирован как часть личной истории человека. При доминировании АЛ воспоминания о травматическом событии являются очень яркими и детализированными, тогда как воспоминания ВНЛ о пережитой травме довольно скудны (ср.:Breuer & Freud, 1893—1895/1955b; Janet, 1889, 1904/1983b). Травматические и автобиографические, нарративные воспоминания различаются между собой качественно. Как правило, интеграция и сохранение автобиографических воспоминаний осуществляется ВНЛ, тогда как травматические воспоминания размещаются в АЛ. ВНЛ индивида, пережившего травму, обычно обладает обширными автобиографическими воспоминаниями, однако в отношении травматического опыта (или его части) эта система автобиографических воспоминаний может содержать лакуны. При этом травматические воспоминания в той мере, насколько они доступны для воспроизведения ВНЛ, могут быть в значительной степени деперсонализированы. Поэтому даже в том случае, когда ВНЛ, может вспомнить практически столько же, сколько и АЛ, все же у ВНЛ воспоминания о травматическом событии не будут сопровождаться яркими проявлениями аффекта и физиологических реакций, кроме того, эти воспоминания будут носить обезличенный характер, как будто вспоминается что-то, что происходило с кем-то другим. Что касается АЛ, то для этой диссоциативной части личности воспроизведение травматических воспоминаний сопровождается сильными переживаниями; воспоминания о травме являются для АЛ «слишком реальными» (Heim & Buhler, 2003; Janet, 1928a, 1932a; Van der Hart & Steele, 1997). Такие воспоминания, конечно же, вряд ли можно отнести к разряду нормальных.

Клиницисты давно уже заметили фундаментальные различия между травматическими и нарративными автобиографическими воспоминаниями (например: Breuer & Freud, 1893—1895/1955b; Janet, 1889, 1898a, 1928a; Myers, 1940; Roussy & Lhermitte, 1917; Van der Hart & Op den Velde, 1995; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). Данные эмпирических исследований подтверждают эти наблюдения (например: Brett & Ostroff, 1985; Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996; Cameron, 2000; Kardiner, 1941; Nijenhuis, Van Engen, Kusters & Van der Hart, 2001; Van der Hart, Bolt & Van der Kolk, 2005; Van der Kolk & Fisler, 1995; Van der Kolk, Hopper & Osterman, 2001). Чрезвычайно важно понимать природу травматических воспоминаний, поскольку успешное лечение независимо от использующихся техник ориентировано на символизацию травматических воспоминаний и создание нарратива на их основе. Решение этой задачи требует достаточной степени интеграции ВНЛ и АЛ.

Иногда травматические воспоминания могут смешиваться с фантазиями и снами, связанными с травматическим опытом. Шарко (1889) принадлежит описание случая, ставшее классическим. Его пациент ЛеЛог был сбит фургоном и потерял сознание. Очнувшись, он обнаружил, что у него парализовало всю нижнюю часть тела. Обследование, однако, не обнаружило каких-либо неврологических нарушений. Через некоторое время после происшествия ЛеЛог смог рассказать о своих сновидениях и фантазиях о том, как он оказался под колесами фургона, а также о мысли, которая появилась в его голове за мгновение до того, как он потерял сознание, и которая сопровождалась переживанием сильного страха: «Что же теперь со мной будет?!» — что и стало причиной паралича.


 

Автоматическая реактивация травматических воспоминаний. Травматические воспоминания реактивируются автоматически определенными стимулами, которые называют триггерами, (пусковыми) реактивирующими стимулами, условными стимулами. В качестве таких стимулов могут выступать: 1) различные сенсорные впечатления; 2) события, связанные с определенной датой (например, годовщины); 3) повседневные события; 4) события во время терапевтического сеанса; 5) эмоции; 6) физиологические состояния (например, повышенная возбудимость); 7) стимулы, вызывающие воспоминания о запугиваниях со стороны насильника; 8) травматические переживания в настоящем (Morgan, Hill et al., 1999; Van der Hart & Friedman, 1992). Терапевтам хорошо известна реактивация травматических воспоминаний в ответ на совершенно безобидную с виду фразу. У Глэнды началась реактивация травматического опыта, когда терапевт сказал: «Давайте попробуем быть открытыми друг с другом, насколько это возможно». Простое слово «открытый» вызвало в памяти пациентки требование насильника: «Раздвинь ноги, сука». При такой реактивации пациент часто не способен регулировать вторжение АЛ с ее травматическими переживаниями.

Патогенное ядро. Не все части травматического опыта в одинаковой степени дезорганизуют функционирование и являются непереносимыми. Наиболее пугающие элементы травматического опыта мы назвали патогенными ядрами, а соответствующие им когнитивные структуры— патогенными ядерными убеждениями (Van der Hart & Op den Velde, 1995). Бревин с соавт. (Brewin, 2001, 2003); Grey, Holmes & Brewin, 2001) назвали их горячими точками. Эти когнитивные структуры, или убеждения, являются элементами чрезвычайно пугающего, невыносимого переживания и очень плохо поддаются обычным когнитивным терапевтическим интервенциям.

В начале терапии пациенты, страдающие от последствий психической травмы, крайне неохотно говорят о переживаниях, связанных с патогенными ядрами, из-за сильных негативных эмоций. А в некоторых случаях они просто не могут этого сделать, так как эти элементы травматического опыта скрыты за барьерами амнезии. Соня, 22-летняя девушка, проходила терапию по поводу симптомов ПТСР, связанных с изнасилованием в 15 лет. Когда проработка травматических воспоминаний была завершена, она стала тревожиться еще больше. В конце концов, Соня вспомнила особенно пугающий момент, который раньше не могла воспроизвести: насильник приставил нож к ее горлу, и она была уверена, что он хочет убить ее. Когда данное патогенное ядро было интегрировано, тревожность снизилась, а структурная диссоциация разрешилась интеграцией ВНЛ и АЛ.

 

Резюме

Структурная диссоциация происходит, когда индивид оказывается перед лицом событий, требования адаптации к которым превышают его ресурсы, а его психический уровень оказывается недостаточным. В этом состоянии человек переживает чрезвычайно сильные эмоции (гипервозбуждение), а также состояния гиповозбуждения, что существенно усиливает тенденции к дезинтеграции. Исследование конкретного травматического опыта индивида помогает понять причины уязвимости индивида и факторы, негативно влияющие на его интегративную способность. Жестокое обращение и пренебрежение в детском возрасте являются важными факторами развития травматических расстройств у взрослых после переживания ситуаций крайнего стресса. Ранняя травматизация является основным фактором риска хронификации тяжелой симптоматики. Травматизация в детском возрасте играет ведущую роль в развитии травматических расстройств у детей и у взрослых.

 

Источник:  http://psymagazine.moscow/articles/280415

 

 

Опубликовать в социальных сетях