Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Альтер-личности

 

Что такое альтер-личность?

Основной отличительной особенностью РМЛ является наличие альтер-личностей, которые попеременно овладевают контролем над поведением инивида. Прежде всего необходимо отметить, что альтер-личность ни в коем случае не представляет собой самостоятельной персоны. Отношение к альтер-личностям как к реальным людям было бы серьезной терапевтической ошибкой. Хотя многие альтер-личности настойчиво требуют подобного отношения к себе, терапевт не должен идти на поводу этих иллюзий самостоятельности. Однако в своей работе терапевт может использовать и самобытность, и своеобразие переживаний и отношения к событиям, присущих каждой альтер-личности. Все же представление о том, что все альтер-личности совместно образуют целостную личность пациента, всегда должно быть основой коммуникации с пациентом. В этом заключается первое испытание, которому подвергается терапевтический альянс вскоре после открытого появления альтер-личностей. Некоторые альтер-личности могут протестовать против такого отношения к ним со стороны терапевта и в связи с этим ставить препоны продолжению терапии. Терапевт не должен позволять втянуть себя в затяжную борьбу, ему не следует также стремиться доказать свою точку зрения. Просто ему следует давать понять пациенту, что он относится к нему как к единому целому и при каждом удобном случае подкреплять это свое послание.


Патнем: "Я представляю себе альтер-личность как в высшей степени дискретное состояние сознания, ядро которого состоит из чувства самости (в том числе образа тела) и доминирующего аффекта, причем последний является и отправной точкой развития данной структуры; это состояние обладает ограниченным репертуаром поведения и набором воспоминаний, связанных с данными паттернами поведения". Беннетт Браун и Ричард Клафт определили альтер-личность как "некую сущность с прочным, устойчивым и хорошо укорененным чувством самости, обладающую также характерным и последовательным паттерном поведения и чувствования в ответ на данный стимул. Эта сущность должна иметь определенный диапазон функционирования, эмоциональных реакций и значительную историю своей жизни (или своего собственного существования)" (Kluft, 1984c, p. 23) (цит. по: Патнем, 2004, с. 149-150).

У большинства пациентов с РМЛ, помимо нескольких альтер-личностей, удовлетворяющих этому определению, есть также и "личностные фрагменты", для которых не свойственны глубина и широта личности, поскольку диапазон их аффектов, поведения и история их жизни являются весьма ограниченными, хотя они и могут обладать внешними характеристиками сформировавшейся альтер-личности (Kluft, 1984c). Как правило, личностному фрагменту соответствует какой-то единственный аффект, например, злость или радость, или выполнение какой-то определенной функции, например, вождение автомобиля или защита тела. Браун дополнил эту характеристику, предложив определение "личностного фрагмента, служащего для выполнения конкретной задачи", который может исполнять только один и весьма конкретный вид деятельности, например, заниматься чисткой водопроводных труб (Kluft, 1984c). Трудно провести четкую границе между альтер-личностью и личностными фрагментами, в каждом конкретном случае решение этой задачи почти полностью оставляется на усмотрение терапевта. Необходим иметь в виду, что с течением времени функции альтер-личности в личностной системе подвержены изменениям, поэтому некая личностная структура может быть оценена как фрагмент в один период времени и как личность в другой. Как правило, нет необходимости в точном определении, является ли данная сущность альтер-личностью или личностным фрагментом, так как терапевтический подход в обоих случаях в основе остается неизменным.

 

Прежде всего альтер-личности отличаются по доминирующему аффекту. Одни альтер-личности всегда легкомысленны и простодушны, другие никогда не выходят из депрессии, и их все время одолевают суицидальные тенденции, тогда как иные постоянно яростны и враждебны. Другим аспектом являются внешние поведенческие признаки. Различия проявляются как в спонтанном, так и в контролируемом поведении. Каждая альтер-личность обладает присущими только ей особенностями позы, мимики, жестикуляции, манеры речи и общих черт стиля поведения. Альтер-личности также могут по-разному реагировать на одни и те же стимулы. Кроме того, различия между личностями в их способности к воспроизведению в памяти событий прошлого, в том числе недавних интеракций с наблюдателем, также становятся явными. Разными могут быть и проявления соматических симптомов, например, головной боли или функционального расстройства кишечника, на психологическом, а часто и на физиологическом уровне.
Сами альтер-личности отмечают, что их самовосприятие, образ тела и система ценностей являются индивидуальными. Альтер-личности по-разному оценивают свой возраст, соответственно этой оценке варьируется и их поведение. Каждая альтер-личность обладает индивидуальной половой, расовой идентификацией и сексуальной ориентацией. Кроме того, у них может сложиться свой особый круг значимых людей (например, некоторые альтер-личности состоящего в браке пациента могут отрицать то, что у них вообще есть супруг, или то, что биологические дети пациента имеют к ним какое-то отношение). Альтер-личности довольно сильно отличаются друг от друга и по степени осознания существования других альтер-личностей, и по осведомленности в отношении истории прошлой жизни индивида в целом. Некоторые альтер-личности знают о существовании системы личностей и осознают роль, которую они в ней играют; другие же яростно отрицают существование других альтер-личностей.

 

Функции альтер-личности

Как правило, на альтер-личности возложено исполнение каких-то конкретных функций или решение особых задач в общей деятельности пациента. Некоторые из этих задач связаны с взаимодействием с внешним миром, например, с выполнением конкретной работы, семейных обязанностей или созданием произведений искусства. Кроме внешних, некоторые альтер-личности выполняют функции, связанные с регуляцией активности психического аппарата пациентов с РМЛ в целом. Внешние функции наиболее очевидны, однако терапевт должен помнить и о важных внутренних функциях, исполняемых некоторыми альтер-личностями. К внутренним функциям, например, относятся выбор конкретной альтер-личности, которая должна "появиться" в конкретной ситуации, а также подавление травматических воспоминаний или невыносимых аффектов, обмен информацией между альтер-личностями. Часто роль альтер-личности во внешнем мире является экстраполяцией внутренних функций. Например, альтер-личность одной из пациенток, ведущая во внешнем мире жизнь проститутки, во внутреннем мире выполняла функции разрядки и ослабления сексуальных импульсов пациентки. Личности этой пациентки, играющей роль проститутки, в начале терапии не уделяли много внимания, так как она очень редко выходила "наружу", однако позже эта личность раскрылась как главный источник коллизий отношений внутри личностной системы.

В большинстве случаев альтер-личности возникают в качестве защитной реакции индивида на то, что переживается им как невыносимый травматический опыт (Kluft, 1984c; Greaves, 1980; Bliss, 1980). Со временем степень автономности альтер-личности и инвестиции в ее самостоятельность могут существенно возрасти (Kluft, 1984c). Активность альтер-личностей может варьироваться от выполнения задач психологической защиты, таких, как отсеивание или поглощение (абсорбция) непереносимых переживаний, до стремления к реализации своих собственных целей, которые находятся в противоречии с целями индивида как единой целостной системы. Альтер-личности изменяются со временем. Они могут приобрести новые функции или отказаться от старых. Важно получить информацию как о внешних, так и о внутренних функциях конкретных альтер-личностей и понимать, что они могут изменяться со временем или в ходе лечения.

 

Типы альтер-личностей

Почти все люди стремятся к оригинальности, и множественные личности не являются в этом отношении исключением. Однако терапевты, имеющие опыт работы больше чем с одним пациентом с РМЛ, быстро убеждаются в том, что у большинства пациентов определенные альтер-личности могут быть отнесены к некоторым типам. Основными параметрами, характеризующими типы альтер-личностей, являются: исполняемая функция, аффекты и принадлежащие личности воспоминания. Несмотря на уникальность каждого пациента с РМЛ, можно отметить некоторые общие принципы организации личностной системы.

 

Главная личность
Все индивиды, страдающие РМЛ, имеют по крайней мере одну альтер-личность, которая определяется как "главная". Главной личностью является та, "которая преимущественно владеет исполнительным контролем над телом индивида" (Kluft, 1984c). Как правило, именно эта личность представляет пациента на первых этапах лечения, и именно с ней идентифицируют "пациента" до подтверждения диагноза РМЛ.
Как правило, главная личность является депрессивной, тревожной, ангедоничной, ригидной, асексуальной(фригидной), ее одолевает компульсивное стремление соответствовать принятым в обществе стандартам поведения, ее терзают муки совести, она мазохистична и страдает от различных соматических симптомов, особенно от головных болей(Kluft, 1984c). Главные личности часто подавлены обстоятельствами своей жизни, они предстают беспомощными, находящимися во власти сил, которые превосходят их возможности контроля или понимания. У двух третей пациентов, принявших участие в исследовании NIMH, главная личность не знала о существовании других альтер-личностей, появление которых вызывало у нее чувство "провалов во времени" (Putnam et al., 1986). Согласно Стерну (Stern, 1984), чаще всего не другие альтер-личности стремятся ускользнуть от внимания главной личности, но сама главная личность настойчиво отрицает факты, указывающие на активность альтер-Я. Столкнувшись с неопровержимыми доказательствами активности альтер-личностей, главная личность может прервать лечение.
Не всегда главная личность представляет собой одну единственную альтер-личность. В некоторых случаях главная личность играет роль своего рода фасада и является результатом совместных усилий нескольких альтер-личностей, договорившихся при внешних социальных контактах действовать вместе для создания видимости единой личности. Иногда в самом начале лечения "фасадная" главная личность таких пациентов "растворяется", причем совершенно неожиданно для потрясенного новичка-терапевта, теряющегося в догадках, куда же девался "пациент", с которым он познакомился в начале терапии.

 

Детские личности

В личностной системе почти всех пациентов с РМЛ есть личности, возраст которых соответствует более или менее раннему периоду детства (Putnam et al., 1986). Обычно детских личностей нескольно, и их часто больше, чем взрослых личностей. Как правило, детские и младенческие личности как бы застывают во времени; они не выходят за рамки определенного возраста, пока позже, в курсе терапии, освобожденные от психологического бремени, они не получают возможность "взрослеть" до момента интеграции. Обычно функция детских альтер-личностей состоит в удержании воспоминаний и аффектов, вызванных ранним травматическим переживанием. При появлении этих личностей "на поверхности" возможно неоднократное отреагирование ими травматического опыта тем или иным образом. Многие младенческие альтер-личности или личности, находящиеся в возрасте маленького ребенка, не владеют речью или способны выразить себя только тем способом, который соответствует их возрасту. Поэтому отреагирование таких личностей часто сопровождается тем, что пациент падает на пол, кидается на стену, вновь проигрывает конкретную ситуацию, а также демонстрирует иное вызывающее замешательство и потенциально опасное поведение. Бывает и так, что пациент иногда принимает позу эмбриона и перестает реагировать на внешние раздражители. Довольно часто альтер-личности воспринимают терапевта как человека, который когда-то жестоко с ними обращался и причинил психическую травму, и реагируют соответствующим образом.

Обычно в личностной системе складывает баланс между испуганными и содержащими опыт жестокого обращения с детскими и младенческими альтер-личностями и детскими альтер-личностями другого плана. Последние часто ищут любви и порой очень похожи на Полианну***, воспринимая все в розовом свете и идеализируя насильников. Они сохраняют детскую невинность, которую утратили другие альтер-личности. Вместе с тем они могут быть источником проблем для пациента, потому что им не хватает навыков и компетентности для разрешения конкретных ситуаций.

*** Полианна - главная героиня одноименного произведения (1912) американской писательницы Элеонор Портер (1868-1920), двенадцатилетняя девочка, у которой умерли мать и отец. Отец не оставил дочери наследства, но успел научить ее игре в счастье. Суть игры состояла в том, чтобы в том, чтобы даже в самой плачевной ситуации отыскивать что-то радостное и позитивное.

 

Преследующие альтер-личности
По крайней мере половина или более пациентов с РМЛ обладают альтер-личностями, которые находятся в непримиримой конфронтации с главной личностью (Putnam, Post, 1988; Putnam et al., 1986). Эта группа альтер-личностей иногда характеризуется как "внутренние преследователи", они саботируют интересы пациента. В результате их попыток нанести ущерб главной личности или убить ее (или какую-то другую альтер-личность) пациент может получить серьезные физические повреждения. Именно на них часто лежит ответственность за эпизоды самоповреждения или попытки "суицида", которые, по сути, являются попытками "внутреннего гомицида", так как преследующие альтер-личности пытаются нанести увечья главной личности или убить ее. Убежденность преследующей альтер-личности в собственной независимости, доходящей до уверенности, что, совершив убийство другой альтер-личности, она не причинит себе вреда, Клафт (Kluft, 1984c) определил как "псевдоманию", а Шпигель (Spiegel, 1984) назвал проявлением "трансовой логики".
В некоторых преследующих альтер-личностях можно увидеть "интроекты" насильников, нанесших пациенту исходную психическую травму; другие же стали преследователями лишь спустя некоторое время, претерпев трансформацию, так как на первых порах после своего появление играли роль помощников. Обычно преследователи демонстрируют пренебрежительное или уничтожительное отношение к терапевту и часто активно ищут возможности разрушить терапию. Несмотря на враждебное поведение по отношению к пациенту в целом и негативную реакцию на терапию, они могут стать союзниками терапевта и поддерживать пациента в его усилиях улучшить качество своей жизни. В их ярости содержится много энергии и силы, в которых нуждается пациент для того, чтобы выжить и добиться успеха.

 

Суицидальные альтер-личности
Наряду с преследующими альтер-личностями, которые могут предпринимать попытки убийства пациента, могут существовать и суицидальные альтер-личности, которые хотят убить самих себя. Обычно деятельность этих альтер-личностей сосредоточена исключительно на задаче самоуничтожения, при этом они могут не знать о существовании главной личности или других альтер-личностей. Они с большим трудом внимают доводам рассудка, поэтому от них может исходить серьезная угроза для жизни пациента. Однако всегда есть возможность обращения ко всей личностной системе пациента для достижения договоренности о том, чтобы система контролировала самодеструктивные импульсы этих альтер-личностей.

 

Защищающие и помогающие альтер-личности
К счастью, у большинства пациентов с РМЛ есть несколько защищающих и помогающих личностей, которые служат противовесом преследующим и суицидальным личностям. Степень контроля со стороны защитников над поведением преследующих личностей, несущих реальную угрозу или являющихся источником риска, различна у разных пациентов и зависит от стадии лечения. У пациента, который не проходит активного курса лечения как множественная личность, защищающие личности могут быть слишком слабыми, они редко и случайным образом получают возможность для оказания помощи пациенту. По мере прогресса в терапии, развития внутренних коммуникаций и взаимодействия в системе альтер-личностей происходит усиление влияния и контроля защищающих альтер-личностей, возрастает их эффективность в подавлении агрессии, направленной на систему в целом или на другие альтер-личности, а также в направлении этой агрессии в иное русло.
Защищающие альтер-личности проявляют себя по-разному в зависимости от того, какую защиту они осуществляют. В некоторых случаях защитник просто стоит на страже физической безопасности пациента. У пациенток-женщин, страдающих расстройством множественной личности, такими охранниками часто являются альтер-личности с мужской идентичностью. Даже у хрупких пациенток эти защитники могут проявить неожиданную физическую силу. Они появляются, когда, с их точки зрения, над ациенткой нависла физическая угроза или внешние обстоятельства напоминают предыдущую травму. Их появление может быть случайно спровоцировано во время терапевтической сессии. Так как они по своей сути являются защитниками, важно показать и доказать, что пациенту ничто не угрожает.
Защищающие альтер-личности являются элементом внутренней системы "сдержек и противовесов" пациента, направленной на нейтрализацию активности самодеструктивных альтер-личностей. Они пресекают или саботируют самодеструктивное поведение, а также организуют пациенту оказание помощи в случае суицидальных попыток. Нередко бывает так, что после того, как суицидальная личность или личность, стремящаяся совершить внутренний гомицид, принимает чрезмерную дозу медицинских препаратов, появляется защищающая альтер-личность и вызывает скорую помощь.

 

Внутренний помощник
Особым типом помогающей и защищающей альтер-личности, который впервые описал Аллисон (Allison, 1974a), является "внутренний помощник" (Internal Self-Helper, ISH, или ВП). Опытные терапевты расходятся во мнениях относительно природы ВП, а также по поводу того, содержат ли такую личность личностные системы всех пациентов РМЛ. Согласно данным, по крайней мере в 50-80% случаев РМЛ ВП появляется после непосредственного обращения клинициста к этой личности. Обычно альтер-личность этого типа не проявляет физической активности вовне и является относительно неэмоциональной, ее функция состоит в информационном обеспечении и в отслеживании внутренних механизмов функционирования личностной системы пациента. Для многих терапевтов, добившихся успеха в налаживании контакта с этими личностями, они стали бесценными наставниками, которые снабжали их своевременными советами в связи с возникавшими в терапии проблемами и трудностями.

Альтер-личности, хранящие информацию о всей жизни пациента

Личности, которые характеризуются как хранящие воспоминания, впервые описанные Корнелией Уилбур, обычно обладают наиболее полными воспоминаниями об истории жизни индивида (Kluft, 1984c). Обычно личность данного типа всегда может быть обнаружена в личностной системе пациентов с РМЛ, она может предоставить информацию о событиях прошлого и поведать о деятельности других альтер-личностей. Альтер-личности, относящиеся к этому типу, не стремятся к активности, и, как правило, терапевт должен проявить настойчивость для того, чтобы вызвать их.

 

Альтер-личности противоположного пола
По крайней мере половина всех пациентов с РМЛ обладают альтер-личностями противоположного пола. Примерно в половине случаев пациенток с РМЛ были обнаружены детские, подростковые или взрослые альтер-личности с мужской идентичностью. Доля мужчин-пациентов с РМЛ, у которых были обнаружены женские альтер-личности, в разных исследованиях приблизительно варьируется от двух третей до трех четвертей (Putnam et al., 1986; Loewenstein et al., 1986). Обычно альтер-личности противоположного пола имеют соответствующие предпочтения в одежде. Именно с ними связан внешний вид многих пациентов с РМЛ, который можно было бы охарактеризовать как "унисекс". Часто женщины, страдающие РМЛ, имеют короткую стрижку и носят такую одежду (блузы или рубашки и брюки), которая позволяет мужским альтер-личностям, приходящим на смену личностям с женской идентичностью, чувствовать себя комфортно. Как указывалось ранее, мужские альтер-личности пациенток-женщин имеют тенденцию выполнять маскулинные роли, такие, как физическая защита и работа с механическими устройствами. Характерные черты маскулинности мужских альтер-личностей у женщин-пациенток с РМЛ отчетливо проявляются в речи, манерах и поведении.
Женские альтер-личности у пациентов-мужчин с РМЛ часто представляют собой "хорошие материнские" фигуры старшего возраста, которые дают им советы и пытаются смягчить некоторые обычные у мужчин с РМЛ аспекты поведения, связанные с деструктивностью и сопровождающиеся аффектом ярости. Как правило, женские альтер-личности у мужчин-пациентов с РМЛ более активны во внутренней динамике системы, чем во внешнем мире; вследствие этого они стремятся показываться на поверхности не так часто и при своем появлении обычно не демонстрируют резких характерных отличий. У пациентов обоих полов альтер-личности противоположного пола могут быть сексуально активными и обладать как гетеросексуальной, так и гомосексуальной ориентацией, что иногда создает запутанные ситуации. 

 

Альтер-личности, ведущие беспорядочную сексуальную жизнь
В большинстве случаев РМЛ существуют альтер-личности, которые выражают запрещенные импульсы. Обычно это сексуальные импульсы. Альтер-личности "без комплексов" (промискуитетные(1) могут вести беспорядочную сексуальную жизнь, вновь и вновь оставляя сбитую с толку и потрясенную главную личность в компрометирующей ситуации. Наряду с этим альтер-личности данного типа могут отреагировать как в терапии, так и вне ее предыдущую травму, связанную с сексуальным насилием. Типичный сценарий, описываемый пациентками-женщинами с РМЛ, состоит в том, что такая альтер-личность знакомится со случайным мужчиной, устанавливает с ним близкие, нередко мазохистические отношения и затем исчезает, оставляя испуганную и, как правило, фригидную в сексуальном отношении главную личность один на один перед домогающимся ее незнакомцем. Не удивительно, что главная личность интерпретирует итог всей этой коллизии как изнасилование. Обычно у женщин-пациенток с РМЛ встречаются альтер-личности, ведущие жизнь проституток. Они регулируют сексуальные импульсы всей личностной системы, а также зарабатывают таким образом на жизнь.

(1)Промискуитет - стадия неупорядоченных половых отношений в первобытном обществе,предшествовавших возникновению брака и семьи.

 

Администраторы и обсессивно-компульсивные альтер-личности
К типам "администраторов" или "обсессивных" относятся альтер-личности, которые часто появляются на рабочем месте пациента с множественной личностью, чтобы помочь ему зарабатывать на жизнь. Они могут быть довольно компетентным в профессиональном отношении, часто на них ложатся дополнительные внутренние функции организации фрагментированного в других отношениях индивида. Сотрудники данного пациента с РМЛ обычно знают его только по этим его альтер-личностям. Альтер-личности, играющие роль администратора, часто характеризуются как холодные, отстраненные и авторитарные. Их дистанцированность отбивает у окружающих всякую охоту к любым проявлениям фамильярности, и это может способствовать сокрытию существования других альтер-личностей.

 

Альтер-личности, злоупотребляющие психоактивными веществами
Как отмечалось ранее, злоупотребление психоактивными веществами является довольно частым явлением при РМЛ. Наиболее часто пациенты с РМЛ злоупотребляют успокоительными, снотворными средствами и анальгетиками, за ними следуют стимуляторы и алкоголь (Putnam et al., 1986). Обычное злоупотребление психоактивными веществами при РМЛ ограничено и связано с конкретными альтер-личностями. Известно немало разрозненных сообщений о пациентах с РМЛ, в личностных системах которых единственными альтер-личностями, сталкивающимися с неприятными последствиями интоксикации, являются личности, склонные к злоупотреблению психоактивными веществами. Однако эти данные не были подтверждены исследованиями в контролируемых условиях. 

 

Аутистические и физически неполноценные личности
Личностная система пациента с РМЛ может содержать альтер-личности, которые обладают аутистическими чертами. В основном это личности, чей внутренний возраст соответствует детскому или младенческому. Когда эти личности овладевают контролем над поведением пациента, это выражается в том, что тот просто сидит и раскачивается или стимулирует себя так, как это делают дети, страдающие аутизмом. Эти личности часто посылаются "наружу", когда другие альтер-личности не заинтересованы во внешней активности. Их появление наиболее вероятно в ситуациях, когда пациент с множественной личностью заточен в замкнутом пространстве, находится под контролем или пристальным наблюдением (например, в камере-одиночке либо в больничной ванной комнате, предназначенной для особых процедур, когда пациента в целях лечения укутывают мокрыми простынями или одеялами; либо на допросе в полиции).

Альтер-личности с особыми физическими недостатками (например, слепотой, глухотой, утратой функций конечностей) относительно часто встречаются в более сложных случаях РМЛ. Психологическое значение физического недостатка может быть понято в процессе терапии, однако прежде чем эти личности будут распознаны в терапии, они могут создать ряд проблематичных ситуаций и для пациента, и для терапевта. Я наблюдал четверых пациентов с РМЛ, участие которых в программе лечения глухоты было связано с тем, что поведение индивида большую часть времени находилось под контролем альтер-личности с нарушениями слуха. Ни у одного из этих пациентов нарушение слуха не было вызвано органическими причинами. 

 

Альтер-личности, обладающие особыми талантами или навыками
Часто в личностной системе пациента с РМЛ есть альтер-личности, которые обладают особыми способностями. Эти способности могут иметь отношение к профессиональной сфере, а также к искусству или спорту. Обычно эти альтер-личности имеют тенденцию проявлять себя как личностные фрагменты. Они могут обладать исключительным мастерством в том, что они делают, и они существуют только для реализации какого-то конкретного таланта или способности.

 

Альтер-личности с высоким порогом чувствительности к физической боли
У пациентов с РМЛ часто встречаются альтер-личности с высоким порогом чувствительности к физической боли. Их происхождение, как правило, связано с болезненным эпизодом физического или сексуального насилия (Kluft, 184c; Putnam et al., 1986). Они отрицают то, что чувствуют боль, их активация происходит в ситуациях, когда либо сам пациент, либо другой человек наносит физический ущерб телу пациента. Эти личности могут также участвовать в актах самоповреждения.

 

Имитаторы и обманщики
Иногда встречаются альтер-личности, имитирующие другие альтер-личности данного пациента. Эти личности по проявлению внешней активности и манере разговаривать напоминают ту альтер-личность, которую они изображают. Их цели зависят от конкретной ситуации. Иногда они появляются в ситуации, с обстоятельствами которой не в силах справиться та личность, которую они имитируют; например, одна пациентка обладала личностью "обманщицы", которая замещала асексуальную главную личность в ситуациях флирта и общения с мужчинами. В других случаях обманщики могут стремиться внести путаницу в терапию или саботировать ее, а также направлять терапевтов по неверному пути. Описания альтер-личностей, имитирующих внутреннего помощника (ВП), до сих пор не существует.

 

Демоны и духи
У некоторых пациентов с множественной личностью, особенно у тех, которые родились и выросли в сельских районах, или у тех, которые стоят на фундаменталистских религиозных позициях, могут встречаться альтер-личности, называющие самих себя духами или демонами. Духами часто являются альтер-личности, которые, подобно ВП, играют роль проводников. Демоны обычно являются злобными альтер-личностями, обладающие чертами преследователей. Они могут называть себя самим сатаной или одним из подчиненных ему бесов.

С альтер-личностями, представляющимися добрыми духами, можно обращаться также, как и с ВП (см.главу 8). Отношение к демонам должно быть таким же, как и к другим преследующим личностям. Попытки проведения обрядов экзорцизма или других религиозных практик, направленных против этих личностей, могут привести лишь к временному эффекту, так как результатом является просто подавление этих личностей. С терапевтической точки зрения применение этих практик противопоказано. Многие терапевты, работая со своим первым случаем РМЛ, пытаются подавить альтер-личности, которые несут с собой ярость, враждебность и злобу. Такие попытки никогда не дают ожидаемого позитивного эффекта, напротив,они, как правило, создают проблемы для терапевтического альянса, так как терапевт таким образом отрицает некую жизненно важную часть пациента.

 

Исходная личность
У многих пациентов с множественной личностью есть личность, которая идентифицируется другими альтер-личностями их системы как "исходная" личность, из которой получили развитие все остальные альтер-личности пациента. Клафт определил исходную личность как "личностную идентичность, начало формирования которой соответствует рождению индивида, впоследствии от этой личности происходит первое отщепление новой альтер-личности, чтобы помочь организму выжить в ситуации экстремального стресса" (Kluft, 1984c). Обычно исходная личность не бывает активной вовне, ее часто описывают как "спящую" или каким-то иным способом утратившую возможность принимать участие в событиях внешнего мира из-за того, что она оказалась неспособна справиться с травматическим переживанием на некотором гораздо более раннем этапе жизни пациента. Как правило, исходная личность появляется только на завершающих этапах курса терапии, после того как произошла метаболизация травматического переживания через терапевтическое отреагирование. У большинства пациентов главная и исходная личность не совпадают.



 

 

Другие аспекты альтер-личностей

Альтер-личности пациента с РМЛ обладают различным уровнем осознания существования друг друга. Главная личность, которая обычно представляет пациента в лечении, как правило, не знает о существовании других личностей. Некоторые личности, такие, как ВП или альтер-личности, хранящие воспоминания, утверждают, что они обладают полной информацией о всей личностной системе. Другие альтер-личности могут знать о некотором числе других личностей, но не о всей системе. Часто бывает так, что личность А знает о существовании и деятельности личности Б; личность Б, однако, может не знать о существовании личности А. Это свойство называют "направленным осознанием", обычно оно присуще многим альтер-личностям, составляющим систему множественной личности.

 

В исследовании NIMH обнаружено, что три четверти пациентов с РМЛ имеют по крайней мере одну альтер-личность, которая отрицает все, что известно о других личностях; а также что у более чем 85% пациентов есть альтер-личность, которая заявляет, что ей известно о существовании всех альтер-личностей(Putnam et al., 1986). Терапевт должен всегда помнить, что знания о всей системе и о различных аспектах жизни индивида не распределены равными долями среди альтер-личностей. Одной из основных задач терапии является обеспечение для всех аспектов личностной системы пациента доступа к информации, распределенной по отдельным альтер-личностям, в том числе и охраняемой как секрет. По мере того как информация становится достоянием всей личностной системы, исчезает мотив для диссоциативного модуса сосуществования личностей, начинается движение в сторону терапевтического разрешения проблемы пациента.

Проницаемость диссоциативного барьера неодинакова для различных типов информации. Людвиг и его коллеги (Ludwig et al., 1972) первыми систематически исследовали проницаемость диссоциативного барьера, хотя уже Мортон Принц (Prince M., Peterson, 1908) опирался на этот принцип при изучении феноменов сознания. Чем выше эмоциональный заряд или чем сильнее связь с травматическим переживанием идеи или аффекта, входящих в структуру альтер-личности, тем сильнее выражена тенденция к их изоляции и отделению от остальной сферы сознания. Основываясь на результатах своих исследований с использованием методик парных слов и измерения кожно-гальванической реакции (КГР), Людвиг и его коллеги (Ludwig et al., 1972) пришли к выводу, что "в отношении эмоционально нейтрального или не нагруженного аффектом материала существует тенденция к нивелированию уникальности личностей и ослаблению жесткости разделяющих их границ" (р.308). 

Итак, изоляция альтер-личностей друг от друга не одинакова во всех случаях: в отношении одного материала возможно крайняя степень компартментализации(1), характеризующаяся высокой степенью раздробленности, тогда как другой материал может быть доступен осознанию всех альтер-личностей. Тщательные и корректные эксперименты показали, что на подсознательном уровне одни альтер-личности могут обмениваться информацией, другие же - получать сведения о наличии последней, что подтверждает предположение о некоторой проницаемости диссоциативных барьеров(Nissen et al., 1988; Silberman et al., 1985).

(1)- от англ. compartment - изолированное пространство, ячейка; одновременное сосущестование двух и более взаимосключающих идей, разноплановость мышления.

 

Отношение альтер-личностей к телу пациента

Многие альтер-личности пациентов с РМЛ демонстрируют поразительную беспечность в том, что касается безопасности и благополучия организма пациента, общего для всех них. Помимо "иллюзии независимости", о которой упоминалось выше, даже те альтер-личности, которые действительно признают, что они находятся в одном общем теле, как правило, не отягчены серьезной заботой о его благополучии. Некоторым альтер-личностям я указывал на то, что они, судя по всему, относятся к своему телу, подобно тому как обычно работники фирмы относятся к служебной автомашине. Они только ездят на ней и не заботятся о техническом состоянии казенной техники, так как ответственность за это лежит на ком-то другом. На свои вопросы о таком пренебрежении к телу пациента, обращенные к соответствующим альтер-личностям, я получал ответы, которые можно было бы свести к следующим трем идеям:

1) с этим телом вообще когда-то кто-то (а именно реальный насильник) обращался плохо, поэтому альтер-личности не считают нужным вести себя как-то иначе;

2) альтер-личности могут существовать и вне тела, оно необходимо для них только как средство контакта с физическом миром; они не считают, что тело пациента вообще жизненно важно для них;

3) это вообще не их тело, оно не очень-то им нравится, и они бы изменили его

(например, посредством операции изменения пола), если бы только могли это сделать.

Другой стороной медали является тот факт, что у разных альтер-личностей образы тела пациента, которое оно время от времени контролируют, кардинально отличны. Так, одни альтер-личности могут считать, что у них светлые волосы, другие же видят свои волосы черными. Некоторые личности считают, что их физическое тело обладает избыточным весом и малым ростом, тогда как другие видят себя высокими и худыми. Свойство разных альтер-личностей "видеть" себя по-разному напоминает искажение образа тела, которое бывает при таких расстройствах, как невротическая анорексия. Эти различия восприятия представляют собой элемент внутренней репрезентации каждой альтер-личности, поэтому их необходимо изучать для того, чтобы понять пациента в целом. Иногда расхождения в образах тела разных альтер-личностей соответствуют некоторым внешним физическим изменениям, которые замечает терапевт. Однако такие совпадения случаются нечасто.

 

Имена и прозвища

Хотя личностная идентичность является сложным образованием, множество ее атрибутов синтезируется в единственной морфеме, в имени (Seeman, 1980). Большинство альтер-личностей имеют имя. Обычно они обладают именем, фамилией и даже отчеством; во многих случаях имена являются некоторыми производными от данного при рождении имени пациента. Так, например, альтер-личности пациентки с РМЛ по имени Элизабет Джейн Доу могут носить имена Элизабет, Лизи, Лиз, Бетси, Бет, Бетс, Джейн, Джейни, Лизи-Джейн и т.д. Кроме того, возможно существование различных версий какой-то конкретной личности с соответствующими именами: Лиз I и Лиз II. Обычно версии одной личности отличаются по возрасту: так, Лиз I может быть ребенком, а Лиз II - подростком.

Альтер-личности также могут получить имена в соответствии с их внешней или внутренней функцией (например, альтер-личность, исполняющая внутри системы функцию контроля за появлением в данный момент конкретной альтер-личности пациента, может обозначаться "водитель", "слуга", "повар", "привратник"). Кроме того, имя личности может соответствовать присущему ей аффекту (например, "злой", "грустный", "испуганный" и т.д.). Иногда обозначение функций может быть зашифровано; так, личность одного пациента, хранящая воспоминания, имела имя "Стейси"(Stacy), что означало "стой и смотри"(stay, see).

В личностной системе одна или более альтер-личностей могут быть "безымянными". Иногда эти "безымянные" альтер-личности, как хитроумный Одиссей в ответ на вопрос Циклопа, называют себя "Никто". Например, терапевт может услышать ответ "Никто", задав вопрос о том, кто именно из альтер-личностей системы ответственен за то или иное поведение. Здесь терапевту следует проявить бдительность и поинтересоваться у личностной системы, а существует ли личность, которая называет себя "Никто", "Не имеющий имени", или "Несуществующий". Большинство "безымянных" личностей в ходе терапии обретают имена. Многие альтер-личности на первых этапах курса терапии не желают открывать свое имя, так как это знание дает терапевту возможность вызывать их. Важно узнать имя каждой личности и использовать его в работе с ней как с частью системы пациента. 

 

Феноменология и процесс переключения

 

Переключение является процессом смены одной альтер-личности на другую и представляет собой основной поведенческий феномен при РМЛ. Терапевт, который намерен достичь прогресса в лечении пациента с РМЛ, должен обрести навык в распознавании переключений, иначе поведение пациента остается для него непонятным, он не сможет пользоваться важным клиническим инструментом, которым является умение распознавать альтер-личности по особым изменениям в поведении пациента, и вступать с ними в контакт. Переключение представляет собой психофизиологический процесс, который может протекать как под контролем пациента, так и вне его. Переключение связано либо с внутренней динамикой системы множественной личности, либо с событиями в непосредственном окружении пациента. В общем после переключения происходит замена альтер-личности, которая присутствовала до переключения, на другую альтер-личность. Однако в некоторых случаях обе личности могут быть представлены одновременно. Наблюдая переключения между альтер-личностями у многих пациентов с РМЛ, я обнаружил ряд общих черт у этого процесса (Putnam, 1988c).
С улучшением состояния пациента с РМЛ по ходу лечения ему постепенно удается контролировать переключения. Обычно на ранних этапах терапии причиной переключения являются либо события во внешней среде, либо внутренние конфликты; в начале терапии индивид, особенно его главная личность, не в состоянии управлять процессом перехода от одной личности к другой. Многие альтер-личности не знают о существовании других личностей, и жизнь для них представляет собой череду внезапных появлений в странных ситуациях и таких же неожиданных исчезновений, обычно они вдруг "пробуждаются" при необычных обстоятельствах. Однако все переключения вписываются в определенную логику, направлены на решение задачи адаптации, так как в конкретных обстоятельствах вызывается наиболее подходящая для этого личность. Переменчивость пациентов с РМЛ, некоторым образом уподобляющая их хамелеону, обусловлена их способностью к переключению, которая реализуется, когда необходимо выбрать наиболее подходящую для обстоятельств данной ситуации личность. Пациенты с РМЛ также используют эту способность для того, чтобы скрыть свою множественность. Для человека, имеющего возможность наблюдать пациента с РМЛ в самых разных ситуациях, существование альтер-личностей становится неоспоримым. Однако при сильном стрессе выбор альтер-личности может быть не вполне удачен для решения данной ситуации, что создает для пациента серьезные проблемы. 

 

Признаки переключения

Смена альтер-личностей пациента сопровождается изменениями и в физической, и в психологической плоскостях, чему соответствуют определенные признаки, доступные наблюдению. Обычно заметнее физические трансформации, однако более сильное впечатление производят все-таки психологические изменения. Переключения между альтер-личностями могут быть явными или скрытыми. В последнем случае их чрезвычайно трудно заметить. Только после того, как терапевт наблюдал несколько явных переключений, он обретает опыт, который, возможно, позволит ему зафиксировать и скрытое переключение.

Глубина изменений, происходящих в пациенте при переключении между двумя альтер-личностями, зависит от нескольких факторов. Первым фактором является степень отличия между двумя альтер-личностями, которые сменяют друг друга. Переход от личности десятилетней девочки к личности тридцатипятилетнего мужчины, скорее всего, вызовет более значительные физические и психологические изменения в пациенте, чем, скажем, переключение между двумя взрослыми мужскими личностями, которые имеют ряд общих черт. Вторым фактором, оказывающим, по-видимому, существенное влияние на восприятие внешнего наблюдателя, является степень его компетентности и прошлый опыт контактов с альтер-личностями. Согласно признаниям многих терапевтов, в самом начале терапии они лишь смутно угадывали какие-то непонятные изменения, происходившие в пациенте; при этом они не расценивали данное событие как переход от одной альтер-личности к другой. По мере того как они лучше узнавали альтер-личности, им становилось легче оценить изменения в пациенте, происходящие с ним при переключении. В конечном счете, после наблюдений за полусотней переключений, как правило, большинство терапевтов без ошибки могли определить, какая именно личность "появилась" перед ними. 


Физические изменения
Изменения черт лица
У некоторых пациентов с РМЛ переключение между личностями сопровождается драматическими изменениями черт лица. Более всего эти трансформации заметны в области глаз и рта. Вертикальные складки могут измениться на горизонтальные, нижняя челюсть из выпяченной может стать запавшей. В других случаях происходит едва уловимое смягчение или заострение черт лица. Большинство наблюдателей отмечают характерные изменения выражения глаз пациентов. Обычно эти изменения поддаются не количественной оценке, а только качественной. Мой опыт показал, что для фиксации переключения очень важным является внимательное наблюдение за возможными изменениями направления и глубины морщин, изгибов и складок на лице пациента. При переключении могут происходить резкие изменения этих маркеров - сглаживание или значительная трансформация. Особый навык требуется для того, чтобы не спутать изменения при переключении с обычными изменениями выражения лица, которые происходят у всех. Изменения черт лица сами по себе не являются существенным признаком, подтверждающим переключение, однако в совокупности с другими данными наблюдения над пациентом они могут подтвердить возможность скрытого переключения.

Изменения в осанке и моторике
Часто при переходе от одной альтер-личности к другой происходят изменения в осанке, пантомимике(1) и моторной активности пациента. Степень различия, наблюдаемая между двумя личностями, будет определяться факторами, о которых упоминалось выше. Многие множественные личности имеют одну или несколько альтер-личностей, которые обладают характерной манерой держаться. Особенно ярко это выражено у детских альтер-личностей, личностей, хранящих воспоминания об определенных переживаниях, связанных с насилием, а также у личностей, которые обладают специфическими психосоматическими расстройствами или дефектами. Альтер-личности, возраст которых соответствует возрасту маленьких детей или младенцев, часто принимают позу эмбриона, ползают по полу или сидят, съежившись в углу комнаты. При появлении личностей, хранящих воспоминания и аффекты, связанные с психотравмирующими событиями, возможны явные или почти неуловимые поведенческие отыгрывания этих переживаний в поведении. Например, 42-летняя женщина-пациентка, страдающая РМЛ, при появлении своей 9-летней детской альтер-личности постоянно потирала свои запястья и ладони. Из истории, рассказанной этой альтер-личностью, стало известно, что она "появилась" в ситуации, когда пациентку подвесили на крюк над дверью на связанных запястьях и избили. Пациентка растирала свои запястья из-за боли и онемения, которые, как воспоминание о когда-то пережитом, сохранились на соматическом уровне его памяти.
(1) - Body language - язык тела.
Альтер-личности, страдающие от психогенной утраты трудоспособности (например, в связи со слепотой, глухотой, немотой или сенсорной анестезией), часто демонстрируют характерное компенсаторное поведение в моменты, когда они получают возможность быть активными вовне. При этом возможны иные проявления различий в моторных аспектах поведения разных личностей. У разных альтер-личностей могут отличаться уровни координации движений и навыки ручной работы при выполнении определенных задач. Уровень физической силы, присущей альтер-личностям, также может варьировать, так, некоторые альтер-личности могут проявить невероятную силу, тогда как другим это недоступно. Бывает так, что у некоторых личностей наблюдается тремор или отмечаются какие-то особые или необычные движения. 
Изменения голоса и манеры речи

Клиницисты неоднократно наблюдали изменение голоса и манеры речи у пациентов с РМЛ (напр.: Riggal, 1931; Morton, Thoma, 1964; Goddard, 1926; Mason, 1893; Prince W.F., 1917; Cory, 1919, Peck, 1922; Congdon et al., 1961; Thigpen, Clekleym 1954; Burks, 1942; Lipton, 1943). Клинически эти изменения наиболее четко проявляются в высоте, громкости голоса, скорости, особенностях речи, а также в артикуляции, акценте и языке, на котором говорит пациент. Голос мужских альтер-личностей у женщин-пациенток с РМЛ может понизиться на целую октаву и даже более по сравнению с обычным голосом пациентки. У детских альтер-личностей голос может повыситься на тот же интервал. Кроме того, речь детских альтер-личностей может звучать как "детский лепет", бормотание, в ней могут быть использованы грамматические конструкции, свойственные детям. Альтер-личности, которые репрезентируют идентификации с конкретными индивидами, часто усваивают их манер и стиль речи, а также имитируют их голоса. Спектральный анализ голоса спонтанной или заданной вербальной продукции альтер-личностей испытуемых с РМЛ показал, что эти изменения часто происходят в таком частотном диапазоне, который был недоступен для актеров контрольной группы (Ludlow, Putnam, 1988). Кроме того, дефекты речи, такие, как заикание, могут быть представлены у некоторых личностей и отсутствовать у других (Prince M., 1906; Putnam et al., 1984). 
Одежда и уход за собой
Изменения в стиле одежды, использовании косметики и уходе за собой, связанные с переключениями, становятся наиболее заметными по прошествии нескольких сессий. Мужские альтер-личности некоторых моих пациенток с РМЛ отказывались появляться, если пациентка одета в платье, поэтому обычный внешний вид этих пациенток, как уже упоминалось, можно было характеризовать, как "унисекс". Такой стиль одежды позволял и мужским, и женским альтер-личностям чувствовать себя комфортно, если переключение происходило в присутствии других людей. Сильным изменениям может быть подвержен и стиль прически. У одной пациентки с РМЛ прическа старой девы с собранными в пучок волосами сменялась на торчащие в разные стороны космы, как у музыканта из панк-рок группы. Ни одна личность не чувствует себя комфортно в отношении прически или социальных ценностей другой альтер-личности. Некоторые альтер-личности имеют парики, что отражает определенные аспекты их идентичности. Изменения в макияже также могут быть впечатляющими. Чрезмерность в использовании косметики, накладные ресницы, грим и т.д. часто встречаются у альтер-личностей "без комплексов" или "тусовочных" личностей, тогда как подавленные или отстраненные личности того же самого индивида могут культивировать скромность в отношении своего внешнего вида, стремясь не выделяться среди людей.

Поведенческие признаки переключения
Сам по себе момент переключения может длиться от долей секунды до нескольких минут, очень редко дольше (Putnam, 1988c). В большинстве случаев, но не всегда, когда я имел возможность записать на видео и изучить процесс переключения, начало переключения сопровождалось морганием или закатыванием глазных яблок вверх. Часто наблюдалось и дрожание век. При переключении отмечаются также скоропреходящие подергивания мышц лица и искажение его черт. Кроме того, может наблюдаться подергивание частей тела или резкие изменения осанки. Возможно возникновение трансоподобного состояния, характеризующегося отсутствием реакции на внешние раздражители, отстраненным и пустым взором в том случае, если для завершения переключения необходимо несколько минут. У некоторых пациентов с РМЛ переключение похоже на малые припадки, которые иногда могут быть ошибочно приняты за эпилептические.

Многие пациенты учатся скрывать или маскировать свое поведение во время переключения. Часто при переключении женщины отворачиваются, резко закрывают лицо руками или позволяют упасть на него волосам. Альтер-личность может воспользоваться для своего появления моментом, когда терапевт смотрит в другую сторону или его внимание отвлечено каким-то иным способом. Кроме того, появление и уход альтер-личностей может быть очень быстрым, так что их присутствие ограничено непродолжительным промежутком времени. Я часто консультировал терапевтов, не имеющих никакого опыта работы с РМЛ, однако при переключении, происходившем с их пациентами, они все же подспудно понимали, что что-то произоршло, и обычно реагировали на переключение, задавая вопрос вроде: "Слышали ли вы голос, только что обращавшийся к вам?"
Терапевты, работающие с РМЛ, называют поведение пациента сразу же после
появления новой альтер-личности "приземлением", что очень подходит для описания этой ситуации, особенно если вновь прибывшая личность ничего не знает об интеракциях предыдущих личностей с терапевтом. Обычно пациент ощупывает при этом свое лицо, сдавливает виски, прикасается к стулу, на котором сидит, быстро осматривает комнату, постоянно меняет позу. "Приземление", по-видимому, явлется внешним выражением процесса ориентации альтер-личности, которая неожиданно обнаружила себя в новой ситуации.

 

Психологические изменения

Аффект
Во многих случаях наиболее значимым индикатором, указывающим на то, что произошло переключение, является неожиданная и никак иначе не объяснимая перемена аффективного состояния индивида. Гнев, который проявляется вдруг, подобно "грому среди ясного неба", неожиданный смех или слезы, не соответствующие контексту, являются, как правило, признаками появления другой личности, у которой предыдущий материал вызвал сильную реакцию. Для терапевта важно не упустить эту возможность и остановиться на неожиданной и необъяснимой смене аффекта. Обычно в подобных ситуациях я спрашиваю: "Что вы сейчас чувствуете?" Допустим, пациент с множественной личностью отвечает что-то вроде: "Гнев" или: "Печаль". Затем я спрашиваю: "Имеет ли это чувство какое-то имя?" Часто пациент с множественной личностью отвечает и называет какое-то конкретное имя (например, "Мери", "Джордж У." и т.д.)

Множественные личности могут проявить неожиданный взрывной аффект, например, гнев или смех, после чего продолжить с того места, на котором они остановились, не обращая внимания на несуразность того, что только что произошло. Это один из примеров того, как амнезия порой проявляется во время интервью, о чем упоминалось в главе 4. По сути, альтер-личность, в какой-то момент пришедшая на смену личности, с которой только что работал терапевту, иногда не понимает, что ее слова или поступки могут быть неуместны или даже возмутительны в данной ситуации. В ответ на уточняющие вопросы терапевта о том, что только что произошло, пациент может впасть в панику или разразиться рыданиями. 

Возрастные особенности поведения

Другим проявлением переключения может быть заметная перемена в уровне зрелости пациента. Возраст большинства альтер-личностей меньше реального возраста пациента. Следовательно, весьма вероятно, что переключение в той или иной степени вызовет изменения во внутреннем возрасте пациента. Детские альтер-личности можно легко узнать по нервному ерзанью, избыточной двигательной активности и детской жестикуляции (например, по потиранию носа тыльной стороной ладони).

Изменения в мышлении

Обычно когнитивные способности альтер-личностей варьируются в широком диапазоне. Многие детские альтер-личности испытывают трудности при коммуникации с терапевтом, так как им сложно следить за его мыслью и понимать язык взрослых людей. Альтер-личности отличаются и по способности к абстрактному мышлению, так, мышление некоторых соответствует уровню взрослых людей, тогда как у других мышление является сугубо конкретным (Putnam et al., 1984). Неожиданные и внешне заметные изменения мышления, возможно, указывают на произошедшую смену альтер-личностей.
Альтер-личности также существенно отличаются по способностям запоминания новой информации и воспроизведения старой. Здесь наибольшие различия между альтер-личностями могут проявиться в отношении причинно-следственных связей. Некоторые альтер-личности понимают, что некая последовательность событий привете к определенному результату, тогда как для других это не очевидно. Если пациент дает новое неожиданное истолкование чему-то, что, как полагал терапевт, ранее уже было тщательно проработано, то это может свидетельствовать о появлении новой альтер-личности.

Психофизиологическая сензитивность
Данные, приведенные в публикациях, посвященных клиническим проблемам РМЛ, и клинический опыт свидетельствуют о различиях в уровне психофизиологической реактивности на одни и те же стимулы между разными альтер-личностями (Putnam, 1984a; Putnam et al., 1986). Наиболее часто приводятся свидетельства о различиях в реактивности на медицинские препараты или алкоголь. Примерно треть терапевтов указывают на то, что при приеме пациентом какого-то конкретного лекарства у него возможны самые разные реакции (которые, например, могут варьировать от успокоения до возбуждения в зависимости от того, какая личность находится "на поверхности"). Для пациентов с РМЛ довольно обычна ситуация, когда какая-то альтер-личность испытывает муки похмелья после того, как другая пьянствовала. Приводятся данные и по аллергическим реакциям, эти данные в настоящее время являются предметом научного исследования. Кроме того, у разных альтер-личностей могут быть разные проявления соматических симптомов.
Так, в один момент перед терапевтом оказывается пациент, испытывающий явные страдания в связи с тем или иным симптомом (например, сильной головной болью), однако в следующий момент он уже не испытывает ни малейшего дискомфорта. Для наблюдателя это должно послужить сигналом того, что, возможно, произошло переключение.

 

Личностная система

У наблюдателя появление альтер-личностей вызывает изумление, различия между ними могут быть резкими и драматическими. Однако важно помнить, что все они являются частями единой целостной персоны пациента. "Личность" пациента с РМЛ является суммой и синергией системы альтер-личностей.

 

Количество альтер-личностей

Количество альтер-личностей, по имеющимся данным, у пациентов с РМЛ варьирует от двух в случае раздвоения личности, что, по-видимому, сравнительно редко встречается у пациентов с множественной личностью, до нескольких сотен "личностей". В последних случаях большинство "личностей", видимо, следует считать личностными фрагментами, а не полноценными альтер-личностями. Согласно результатам двух недавних исследований, в которых приняли участие 133 пациента, среднее число их альтер-личностей составило 13, при этом чаще всего у пациентов наблюдалось 8 альтер-личностей (Kluft, 1984a; Putnam et al., 1986).

По-видимому, количество альтер-личностей у пациента с РМЛ определяет ряд факторов. В исследовании, проведенном NIMH, получены значимые коэффициенты корреляции между количественными характеристиками детских травматических переживаний, о которых упоминал пациент, и количеством его альтер-личностей (Putnam et al., 1986). Это дает основание предполагать, что чем интенсивнее была психическая травматизация пациента в детстве, тем большее количество альтер-личностей содержит его личностная система. В этом исследовании также обнаружены корреляции между возрастом, в котором у пациента появилась первая альтер-личность, и количеством альтер-личностей в его личностной системе (Putnam et al., 1986). Чем моложе был пациент, когда у него появилась альтер-личность - возраст ретроспективно фиксируется самим пациентом, - тем большее количество личностей, скорее всего, у него возникнет. Клинические впечатления наиболее опытных терапевтов подтверждают эти данные.
Количество альтер-личностей в личностной системе пациента на самом деле имеет свое значение для терапии. Данные, опубликованные Клафтом (Kluft, 1984a), указывают на значимую корреляционную связь между количеством личностей в личностной системе и временем, которое требуется от постановки диагноза до достижения слияния, определяемого по разработанному им критерию (Putnam et al., 1986). В исследовании, проведенном NIMH, обнаружено, что у пациентов с РМЛ, обладающих более развитой личностной системой, вероятность социопатического поведения выше, они чаще проявляли насилие, направленное вовне, и чаще совершали попытки суицида, чем пациенты с меньшим числом альтер-личностей (Putnam et al., 1986). Однако при этом не было обнаружено различий в начальной клинической презентации между пациентами с РМЛ с большим или малым количеством альтер-личностей. 


Структуры личностной системы
При лечении самых первых случаев РМЛ терапевты прибегали к метафорам, схемам и диаграммам для того, чтобы описать внутренний мир своих пациентов. Эти метафоры могут оказаться полезными или увести по ложному пути в зависимости от того, насколько буквально они понимаются. Каждый пациент обладает своим собственным уникальным набором метафор для описания своей личностной системы или внутренней моделью, которую терапевту следует понять и использовать в процессе терапии.

Наслаивание

Термин "наслаивание" (Layering) предложен Клафтом (Kluft, 1984a) для описания ряда феноменов, с которыми терапевт может столкнуться при работе с травматическим материалом пациента. Иногда складывается представление, будто определенные группы альтер-личностей пациента располагаются как бы слояви, одна над другой, или закрыты другими личностями. Довольно часто активность одной личности, хорошо известной терапевту, маскирует скрытую активность нескольких других альтер-личностей. Во многих случаях альтер-личности, участвующие в этом процессе, в той или иной степени связаны со специфическим травматическим материалом или жизненными ситуациями. Обычно наслоение обнаруживается, когда проработка какой-то темы в терапии с одной альтер-личностью влечет за собой появление группы новых альтер-личностей или личностных фрагментов.

Наслоение становится очевидным, когда терапевт начинает сопоставлять свидетельства нескольких альтер-личностей, касающиеся какого-то конкретного переживания. Так, в какой-то момент становится ясно, что некоторые конкретные детали или воспоминания пропущены. Например, личность А может вспомнить о событиях, предшествовавших конкретному травматическому переживанию, например, изнасилованию, а личность В при этом подробно расскажет, что происходило после этого, но не о самом эпизоде изнасилования, воспоминания о котором, как выяснится позже, имеются у личностей C, D, E, которые именно в этот момент могут впервые появиться в терапии.

Другой вид наслоений встречается в начале процесса слияния или интеграции альтер-личностей. Видимо, процесс интеграции открывает какие-то ниши в системе, в которые устремляются альтер-личности, прежде остававшиеся в бездействии. Например, многие детские и подростковые альтер-личности одной пациентки слились в единую структуру, которая затем "повзрослела", однако некоторое время спустя у этой пациентки было обнаружено несколько "новых" детских и подростковых альтер-личностей. Эти личности были активны во время ее обучения в высшей школе, что было подтверждено фактически, однако они стали пассивными, когда пациентка покинула свою семью, в которой подвергалась насилию.

Столкнувшись с наслоением, когда под одним пластом обнаруживается другой, а за этим следующий, терапевт может испытать фрустрацию и недоумение, задаваясь вопросом, наступит ли этому когда-нибудь конец. Однако феномен наслоения является всего лишь одним из аспектов защитного процесса диссоциации, который помогает справиться с болью и ужасом, дробя болезненные переживания на небольшие фрагменты и сохраняя их в личностной системе так, что из них уже трудно составить первоначальное целостное воспоминание. Следует быть готовым к проявлениям наслоения, и необходимо прилагать усилия к его поиску, особенно когда поведение пациента невозможно объяснить или когда в его воспоминаниях обнаруживаются пропуски. 


Семьи
Как упоминалось ранее, личности обычно объединены в группы и между ними есть некая связь. Их внутренние взаимоотношения могут быть основаны на ряде факторов. Как правило, связанные между собой личности объединены общим травматическим происхождением. Кроме того, связь между личностями может быть обусловлена тем, что они произошли от общей личности, которая существовала прежде и производными которой они являются. Альтер-личности могут быть объединены в группы по исполняемым функциям; например, выполнение сложной деятельности, связанной с профессиональными обязанностями, может быть распределено среди ряда альтер-личностей, которых возложено выполнение определенных частных задач. Такие альтер-личности могут считать себя одной группой или семьей. Обычно группы или семьи альтер-личностей формируются системой множественной личности и играют определенную роль в терапии. Альтер-личности, объединенные в группу или семью, знают друг о друге больше и имеют лучший доступ к совокупности воспоминаний или навыков, закрепленных за данной группой, чем альтер-личности, которые не включены в эти объединения. Часто альтер-личности, принадлежащие одной семье, не знают о существовании другой семьи, входящей в состав личностной системы данного индивида. Сложные пациенты с РМЛ, имеющие большое количество альтер-личностей, могут иметь несколько таких семей. Между различными семьями могут разыгрываться внутрипсихические конфликты, одна семья альтер-личностей может находиться в состоянии внутренней войны с другой. Доступ к какой-то семье и передача информации, воспоминаний от одной семьи к другой обычно возможны только при участии каких-то конкретных альтер-личностей, принадлежащих каждой семье, играющих роль посредников при обмене информацией между членами своей семьи и передаче ее другим семьям. Во многим случаях с некоторыми альтер-личностями можно вступить в контакт только через вызов альтер-личностей, которые исполняют роль привратников.

 

Дендритная схема

Дендритная схема, наподобие тех, которые используются для иллюстрации иерархических взаимоотношений в организации или фамильных древ, может сталь полезной моделью для представления системы альтер-личностей. Типичная презентация личностной системы пациента с РМЛ в виде древа имеет исходную или центральную личность на вершине или в корне ствола, от которой исходят ветви к остальным узлам (альтер-личностям), а от них, в свою очередь, происходит разветвление, ведущее к другим узлам. Конечные узлы этой структуры, обозначаемые как листья, представляют активные в настоящий момент альтер-личности. Такой способ представления личностной системы помогает при составлении плана терапии, которая обычно начинается с работы с альтер-личностями (листьями), явно активными вовне, на последующих этапах происходит движение вглубь и вдоль ветвей и ствола этой структуры к исходной личности или личностям (корню).

Одна из форм наслоения соответствует раскрытию нескольких ветвей альтер-личностей на конкретном узле. Семьи или группы альтер-личностей будут соответствовать ответвлениям, расходящимся вблизи от корневого узла или от "нижних развилок" и соответствующим более ранним стадиям образований древообразной структуры. В этой системе альтер-личности, исполняющие роль привратников, будут представлены узлами, в которых происходит разветвление, разделяющее группы семей.

Типы пациентов

За прошедшее столетие было предложено большое количество различных классификационных схем типологии пациентов с РМЛ. Кажется, после того, как это расстройство вновь оказалось в центре внимания, процесс создания типологий ускорился. На национальных конференциях и других форумах можно услышать доклады терапевтов, которые характеризуют своих пациентов, апеллируя к внушительно звучащим терминам различных описательных классификаций. В большинстве случаев критерии классификации являются по меньшей мере сомнительными.

Аллисон и Шварц (Allison, Schwarx, 1980) предложили классифицировать РМЛ по двум основным типам, взяв за основание типологии этап развития пациента, на котором впервые произошло отделение альтер-личности. Личностная система пациентов, диссоциативная фрагментация личности которых произошла в раннем возрасте (от младенческого возраста до примерно 6 лет), является более разветвленной и отличается крайней хаотичностью. Личностная система пациентов, у которых первое отщепление произошло где-то после 8 лет, содержит меньшее количество альтер-личностей, "обладающих более развитым Эго". Ценность этой квалификации для клинической практики остается неясной, однако в исследовании NIMH обнаружена статистически значимая отрицательная корреляционная связь между количеством альтер-личностей и ретроспективной оценкой возраста, в котором впервые произошло отщепление альтер-личностей (Putnam et al., 1986). Согласно данным других исследований, у пациентов, не страдающих РМЛ, обнаружена обратная значимая взаимосвязь между выраженностью симптомов психического расстройства в поздний период и возрастом, в котором произошла травма (Browne, Finkelhor, 1986).

Для Блисса широкий диапазон вариантов РМЛ составляет некий "спектр" (Bliss et al., 1983). О'Брайен (O'Brien, 1985) вычленяет три подтипа РМЛ: подтип "ко-идентификации", при котором все альтер-личности физически идентифицируют себя с одним и тем же телом; "одержимоподобный" подтип, в котором альтер-личности не идентифицируют себя с одним телом; третий подтип состоит из смешанных форм, в которых одни альтер-личности тяготеют к "ко- идентификации", а другие - к "одержимоподобным". Время от времени в докладах, звучащих на конференциях, можно услышать описание классификационных схем РМЛ, в основание которых могут быть положены: количество личностей, количество фрагментов и особенности психодинамики. Клинические симптомы и характеристики пациентов, принявших участие в исследованиях NIMH, были сгруппированы по 20 факторам (например, депрессия, тревожность, соматические симптомы и т.д.). Затем данные исследования были проанализированы с использованием двух разных алгоритмов кластерного анализа. Результаты анализа указывают на то, что пациенты с РМЛ могут быть разнесены в соответствии с их клинической симптоматикой, грубо говоря, по трем подтипам. Однако требуется проверка валидности этой схемы и всех других предложенных классификаций. Вообще следует соблюдать осторожность при принятии любой классификационной схеме РМЛ, основанной на методах лечения, до тех пор, пока не будет подтверждена надежность и валидность этой типологии.

"Я полагаю, что лишь у немногих моих пациентов с РМЛ, которые стали множественными личностями еще в раннем детстве, происходило спонтанное слияние (либо по крайней мере полное подавление других альтер-личностей) в позднем детском возрасте и в начале подросткового периода. Затем, во взрослом возрасте, в ситуациях тяжелого жизненного стресса у них происходило появление самостоятельных альтер-личностей. Такие случаи "вторичного отщепления" встречаются редко, как правило, у пациентов, переживших в детстве единичный и вполне определенный травматический эпизод. Став взрослыми, они в основном функционируют на достаточно высоком уровне до тех пор, однако, пока не разразится тотальный кризис. В двух случаях из трех я наблюдал успешное разрешение такого кризиса, когда альтер-личности исчезали в течение нескольких дней, и их невозможно было вызвать даже при помощи гипноза" (Патнем, 2004, с. 179).

 

 

Опубликовать в социальных сетях