Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Диагностические критерии

Авторы публикаций первых случаев РМЛ приводили подробные описания своих пациентов для того, чтобы обосновать верность поставленного ими диагноза. Обычно случай пациента сравнивали с уже хорошо известным случаем, таким, как, например, случаи Мэри Рейнольдс, Филиды Х или «мисс Бьючамп». Однако к 1890-м годам количество публикаций случаев выросло до степени, достаточной для некоторых обобщений. В 1895 году Р.Озгут Мейсон привел следующее описание отличительных признаков множественной личности:

Во всех этих случаях происходила потеря сознания, вызванная определенной физической причиной, например, болезнью в результате истощения или шока, и после того как пациент приходил в сознание, оказывалось, что его сознание существенным образом отличается от того, что было прежде: пациент выглядел, разговаривал или действовал как иной человек, и это новое сознание или Я (self) заявляло о себе как о совершенно независимой личности.

В 1906 году Мортон Принц, который считал множественную личность просто результатом развития диссоциативного процесса, в чем его поддержали большинство исследователей, писал:

Конечно, множественная и диссоциированная, или дезинтегрированная личность, означают одно и то же, а именно: чередование у нормального индивида состояний дезинтеграции и здоровья, когда он переходит от здоровья к болезни и обратно; или, с позиций настоящего исследования, попеременно становится то истеричным, то здоровым. В случае, когда существует более двух личностей, мы, возможно располагаем двумя истерическими состояниями, которые последовательно сменяют друг друга, и, возможно, в свою очередь уступают место совершенно здоровой личности (р.172).

Формулировки Принца, хотя в них множественная личность недвусмысленно определена как полюс диссоциативного континуума, все же подталкивают терапевта к попыткам выяснить, какая из личностей его пациента является «здоровой», что в клинической практике является ситуацией (Crabtree, 1896). Десятилетие спустя Чарльз В. Стоун (Stone, 1916) определил случай двойной личности таким образом:

Каждая личность заключена в рамках своей собственной психической целостности, имеет свой собственный характер и свои собственные воспоминания, которые не образуют единого целого с чертами характера и содержимым памяти основной личности или других личностей. Между ними может пролегать неодолимая пропасть. При появлении одной из личностей другие могут отсутствовать. Иногда основная личность до некоторой степени осведомлена о действиях второй личности, однако вторая личность обладает всей полнотой информации в отношении основной личности. Вторая личность отличается от основной по характеру, целям, притязаниям и даже по уровню образования, потому что ее воля, интеллектуальные способности и другие психические процессы действуют независимо от процессов исходной личности (р.672).

Со временем эти первые, часто описательные определения становятся более абстрактными. Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944) так определили множественную личность: «Мы считаем, что множественная личность характеризуется присутствием двух или более личностей, каждая из которых развита и интегрирована до такой степени, что может вести самостоятельную, относительно цельную, насыщенную, уникальную и стабильную жизнь (р.282)», - отметив, впрочем, что их определение было настолько неточным, что «вряд ли нашлась бы пара студентов, изучающих литературу, посвященную этому вопросу, которые, пользуясь данным критерием, составили бы два совпадающих списка случаев этого расстройства».

Сатклиф и Джонс (Sutcliff, Jones, 1962) в своей критической работе, посвященной истории этого расстройства и его этиологии, подчеркивали, что «к значительным изменениям личности, характеризующим этот синдром, относится утрата личностной информации, путаница и искажение представлений в отношении конкретной идентичности во времени и пространстве» (р.231). Однако наиболее полное определение, ставшее общепринятым до утверждения классификации DSM-III, было предложено Людвигом и его коллегами. Они определили множественную личность как

…наличие одной альтер-личности или более, каждая из которых предположительно обладает отличающимися от других и от «основной» личности характеристиками ценностей и поведения; кроме того, каждая из этих личностей либо ничего не знает о существовании других личностей, либо период активности других личностей скрыт для них покровом амнезии той или иной степени. Активность альтер-личностей может протекать либо по типу «со-сознания» (то есть они осознают свои собственные мысли и чувства параллельно с активностью главной личности), либо по типу перемежающегося сознания (то есть основная личность и другие альтер-личности попеременно становятся активными, при этом либо не осознают в той или иной степени чувства и мысли других личностей, либо полностью их игнорируют); возможно также сочетание этих вариантов  (Ludwig et al., 1972, p.298-299). Людвиг с соавторами пришел к заключению, что личностная структура может считаться самостоятельной альтер-личностью, если исследователь находит, что она соответствует критерию индивидуальности данной личности, и приводит объективные доказательства того, что альтер-личность соответствует этому критерию. На смену всем этим дефинициям в конечном счете пришли диагностические критерии, при создании которых были учтены многие ранее известные публикации.

Патнем: "В DSM-III установлены следующие необходимые критерии для постановки диагноза расстройства множественной личности:

А. Существование в субъекте двух или более личностей, обладающих чертами индивидуальности, каждая из которых в определенное время становится доминирующей.

 

Б. Личность, которая является доминирующей в данный конкретный момент, определяет поведение индивида.

 

С. Каждая индивидуальная личность является комплексной и интегрированной формацией, обладающей свойственным только ей социальными взаимоотношениями и уникальным поведением (American Psychiatric Association, 1980a).

 

В клинической практике критерии, установленные DSM-III, в основном работают хорошо. Для проверки первого критерия клиницист должен установить, существуют ли у данного пациента две или более попеременно доминирующие в поведении последнего «индивидуальные личности». Клиницисту предоставляется свобода при определении степени «индивидуальности» альтер-личностей, однако при реальном появлении альтер-личностей эта индивидуальность обнаруживает себя очевидным образом в многочисленных изменениях внешнего вида, эмоциональных проявлений, когнитивных процессов, речи, жестикуляции, поведении и обычно доступных непосредственному наблюдению особенностях физиологических реакций или проявлений чувствительности пациента. Второй критерий гласит, что «личность, являющаяся доминирующей в данный момент, определяет поведение индивида». Обычно так и бывает, однако наблюдаются и непродолжительные периоды перемежающегося доминирования, борьбы за контроль и быстрых переключений (например, «синдром вращающейся двери», при котором невозможно четко определить, какая именно альтер-личность доминирует в данный момент).

В некоторых случаях РМЛ не все альтер-личности соответствуют формулировке третьего критерия, согласно которой каждая альтер-личность определяется как «сложная и интегральная формация, обладающая свойственными только ей взаимоотношениями и уникальным поведением». В соответствии с требованиями  этого критерия сложность личности и согласованность ее проявлений должны выражаться в социальных взаимоотношениях, которых активно избегают многие альтер-личности, не афиширующие своего существования. Часто встречаются личностные фрагменты, определяемые как образования с устойчивым чувством самости и характерными и стойкими паттернами поведения, которые, однако, обладают ограниченным (по сравнению с альтер-личностью) диапазоном функции, эмоций или временем своего существования (Kluft, 1984c). Обычно личностные фрагменты появляются только в очень специфических контекстах (например, личности, выполняющие функцию охраны, следящие за физической безопасностью пациента), следовательно, они не могут удовлетворять 3-му критерию. Возможно, именно из-за того, что клиническая картина расстройства некоторых случаев РМЛ не отвечала вполне 3-му критерию, эти пациенты были лишены медицинской помощи, соответствующей расстройству множественной личности" (Диагностика и лечение расстройства множественной личности. М.: Когито-Центр, 2004. С. 73-74).

В DSM-IV диагностические критерии РМЛ таковы:

А. Существование двух или нескольких разных идентифицируемых личностей или личностных состояний со своими собственными, относительно постоянными моделями восприятия и осмысления отношения к окружающему и самому себе

Б. По меньшей мере две из тих идентификаций или личностных состояний периодически управляют поведением больного.

В. Неспособность больного вспомнить важную информацию, касающуюся лично его; при этом нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью.

Диагностические критерии по МКБ-10: 1) наличие внутри индивидуума двух или более различных личностей, из которых на каждый момент, как правило, может быть установлена лишь одна; 2) каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения, осуществляет при своем появлении полный контроль над поведением индивидуума; 3)амнезия на важную личную информацию выходит за пределы простой забывчивости.

 

Объяснение диагностических критериев диссоциативного расстройства идентичности по DSM-V

 

Диссоциативное расстройство идентичности (далее информация взята с сайта Светланы Кожиковой: http://www.didrus.com/understanding-the-dsmv-criteria-for-did/)


A. Присутствие [в одном человеке] двух или более отдельных личностей или личностных состояний (каждая со своим собственным относительно устойчивым характером восприятия, мышления, отношения к окружающему и к самой себе). Эти состояние могут наблюдать другие люди, а так же сам человек.
B. Амнезия между отдельными личностями
C. Расстройство личности не является нормальной частью общепринятых культурных, религиозных практик, или частью нормальной фантазии ребенка
D. Вызывает клинически значимый дистресс функционирования организма и нарушения в профессиональной, социальной или других важных областях жизни
E. Расстройство не является результатом прямого физиологического действия психоактивных веществ (например, «провалы памяти» или неупорядоченное поведение во время алкогольной интоксикации) или общего заболевания (например, сложные парциальные припадки).

Критерий A.

Отдельные личности.
Это самый видимый критерий для диссоциативное расстройства идентичности (ДРИ). Существует множество заблуждений и путаница в отношении их наличия даже среди специалистов. Отдельных личностей или людей, конечно же, человек с диссоциативным расстройством идентичности при себе не имеет. Что же в DSM-V имеют в виду под отдельными личностями? Существуют и другие термины, которые вносят немало путаницы в определение отдельных личностей. Например, альтернативные личности, альтернативная идентичность, диссоциированная идентичнсть, диссоциативная часть, диссоциированное состояние, диссоциативная личность, личностное состояние, отожествление себя с другим Я состоянием, диссоциированная часть личности, часть «Я», часть сознания, разъединенное «Я»-состояние и так далее. Но идея заключается в том, что эта часть индивидальности человека является четко выраженной и отделяется (диссоциируется) из-за тяжелой психической травмы и различного насилия, происходившего в первые годы жизни (в детстве).

Диссоциативные границы.
Важно понимать, что отдельные личностные состояния, видимые при ДРИ, сдерживаются за счет дисоциативных границ, при этом степень диссоциации между ними обозначатся как диссоциативное расстройство. Другими словами, когда диссоциативная граница между двумя отличными личностными состояниями настолько велика, что эти состояния не в состоянии общаться между собой, то следует обозначить наличие первого признака диссоциативного расстройства идентичности. Это часто называют амнестической границей.

Внешняя нормальная часть личности
Большинство специалистов и неврологов согласны с тем, что личности всех людей состоят из состояний, которые не являются отдельными и диссоциированными. Психически здоровые люди меньше знают о таких своих личностных состояниях, потому что эти их состояния сотрудничают между собой в большей степени, чем это происходит у людей с ДРИ. Части, которые не завершили объединение из-за жестокого обращения в раннем детстве называют внешней нормальной частью личности (ВНЛ) в одной из трех общепринятых моделях этиологии диссоциации – структурной диссоциации. В двух других концепциях такие части называют хозяевами. Однако ВНЛ (хозяева) ведут себя не только как личность-хозяин. В концепции структурной диссоциации, части, которые хранят в себе травматические воспоминания, называются аффективной частью личности (АЛ).

Внешняя нормальная часть личности тоже может испытывать эмоции, но они не обусловлены травматическим опытом. Эмоции аффективной части личности (АЛ) всегда кажутся неуместными и нелогичными.

Принцип появления частей:
Переключение -> Амнезия -> Сильнейший страх -> Переключение

Таким образом, переключение возможно только при наличии двух или более внешних нормальных личностей (ВНЛ).

Критерий В.

Амнезия.
Существует много видов амнезии, но для диссоциативного расстройства идентичности уникальность амнезии заключается в том, что она происходит, когда одна часть занимает место другой части, обычно это происходит между внешними нормальными частями (ВНЛ, хозяевами), берущими исполнительную власть. Амнезия в DSM-V не совсем корректно определена, поскольку, как показывают исследования, неспособность вспомнить детство имеют 20% населения, будучи травмированных.

Переключения и амнезия.
В диссоциативном расстройстве идентичности амнезия может включать разные виды амнезии. ВНЛ (которые, часто, включаются на момент, когда человек вне опасности) переключаются на другую ВНЛ, при этом две эти части не обладают способностью использовать совместную память. Когда АЛ (часть, хранящая травматические события) переключается на ВНЛ, то память АЛ не распространяется на ВНЛ.

Амнезия между частями
Амнезия = Переключение = ВНЛ = Амнезия = ВНЛ
Такой тип амнезии происходит только при наличии переключения между ВНЛ.

Амнезия для амнезии
Лица с не диагностированным ДРИ часто не замечают переключения, амнезию и диссоциативные искажения. Это одна из причин, почему ДРИ часто остается нераспознанно. Если такой человек приходит к психиатру за помощью, он, как правило, имеет комплекс других проблем, таких как ПТСР, депрессия, расстройства питания, проблемы в отношениях. Некоторые люди с диссоциативным расстройством идентичности настолько сильно диссоциированы, что в один момент, например, едут в машине, а уже в следующий – дома. Они не понимают, как так происходит, и предпочитают не помнить таких резких переключений. Это может продолжаться всю жизнь, пока у такого человека не заметит эту проблему другой человек.

Критерии C, D, E.

Нарушения качества повседневной жизни
Последние три критерия являются общими для большинства психических расстройств. Имеется в виду, что симптомы настолько серьезны, что оказывают сильнейшее влияние на повседневную жизнь, нарушая функционирование организма и адаптацию в различных сферах жизни. При этом симптомы не связаны с религиозной и культурной практикой и не являются следствием приема психоактивных веществ.

 

Опубликовать в социальных сетях