Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Этиология и феноменология

 

Этиология

 

РМЛ, по всей вероятности, представляет собой психофизиологическую реакцию на некоторые определенные ситуации, через которые индивид проходит на одном из этапов развития. Эффективное лечение РМЛ основано на понимании роли психической травмы в возникновении и развитии этого заболевания, а также адаптивной функции диссоциации, которая помогает индивиду справиться с невыносимой болью, пережитой им в детстве. Существуют разнообразные теоретические представления об этиологии РМЛ, однако наиболее убедительными и полезными для клинической практики являются модели, основанные на данных о пережитом индивидом в детстве повторяющихся эпизодах психической травматизации и их влиянии на усиление склонности к диссоциации, приводящей в итоге к возникновению и формированию альтернирующих личностных состояний.

Основное изменение, происшедшее в теоретических взглядах на этиологию РМЛ за последние десятилетия, связано с признанием роли травматических переживаний в происхождении РМЛ и других диссоциативных расстройств (Putnam, 1985a). За редким исключением (см. например: Spanos et al., 1985) все современные концепции этиологии и природы РМЛ вращаются вокруг диссоциативных состояний сознания, вызванных травматическими переживаниями.

 

Психическая травма детства

Потребовалось примерно сто лет для того, чтобы обнаруженная связь между РМЛ и психической травмой, перенесенной индивидом в детстве, получила признание в клинической литературе, хотя каждому клиницисту, столкнувшемуся в своей практике с несколькими случаями данного расстройства, такая связь очевидна. Возможно, эта ситуация была вызвана отчасти тем, что лишь очень немногие из числа первых исследователей РМЛ; отчасти - отсутствием строгих диагностических критериев. Благодаря последнему обстоятельству при проведении эпидемиологических и других исследований (Coons, 1984) пациенты с РМЛ включались в выборки пациентов с другими диагнозами (например, эпилепсией, психогенной фугой и органической амнезией).

В обзоре ста случаев РМЛ, осуществленном Национальным институтом психического здоровья США (NIMH, National Institute of Mental Health), показано, что 97% всех пациентов, страдающих РМЛ, указывали на серьезную психическую травму, которую они пережили в детстве (Putnam et al., 1986). Наиболее часто травма была связана с инцестом (68%), однако были упомянуты и другие виды сексуального, физического и эмоционального насилия, принимавшего в последнем случае разнообразные формы. На рисунке 3.1 приведены данные из обзора NIMH о типах детской травмы, которые были ретроспективно описаны пациентами, страдающими РМЛ.

 

Большинство пациентов, принявших участие в этом исследовании. пережили психические травмы, которые можно было отнести к трем или более типам. Например, две трети пациентов свидетельствовали о том, что в детстве они пережили ситуации, сочетавшие сексуальное и физическое насилие, совершенное по отношению к ним. В исследовании Кунса и Милстейна (Coons, Milstein, 1984) эпизоды сексуального насилия отмечены у 75% выборки из 20 пациентов с РМЛ, а эпизоды физического насилия - у 50% пациентов; всего же 85% пациентов имели в анамнезе случай детского насилия.

В настоящее время все еще отсутствуют неопровержимые доказательства того, что детская травма является причиной возникновения РМЛ. В большинстве публикаций, включая обзор NIMH, отсутствуют объективные подтверждения эпизодов детской психической травмы у данных пациентов. Для рядового терапевта практически невозможно получить из независимых источников подтверждение по эпизоду насилия, который, как правило, произошел за 10 или более лет до того, как о нем было рассказано в процессе терапии. Р.П. Клафт (личное сообщение, 1986) заявил, что он нашел в независимых источниках подтверждение воспоминаний о некоторых травматических событиях его пациентов. Блисс (Bliss, 1984) также сообщил, что ему удалось установить достоверность ретроспективных описаний насилия своих пациентов, страдающих РМЛ. По-видимому, необходимая информация, однозначно указывающая на связь между РМЛ и детской травмой, вскоре после нее может быть получена в результате клинической работы с детьми, страдающими от расстройства множественной личности, так как в этом случае документальное свидетельство ситуаций, приведших к психической травматизации, является более доступным. Вряд ли сейчас можно встретить терапевта, который, столкнувшись в своей практике более чем с двумя или тремя случаями множественной личности, сомневался бы в истинности причинной связи между РМЛ и детской травмой, связанной в большинстве случаев с насилием.

 

Психические травмы, не связанные с насилием

Удивительно высоким оказался процент тех пациентов с диагнозом РМЛ, принявших участие в исследовании NIMH, кто в детстве был свидетелем насильственной смерти своих родственников или близких друзей (Putnam et al., 1986). В большинстве этих случаев убийство родителя, свидетелем которого был ребенок, совершалось другим его родителем. Некоторые пациенты, страдающие РМЛ, отмечали, что они были свидетелями смерти сиблинга, подвергшегося насилию со стороны их родителя. Информация, касающаяся психопатологии членов семей пациентов, страдающих РМЛ, является скудной, тем не менее она дает серьезное основание для предположения о том, что пациенты выросли в семьях, члены которых страдали различными психиатрическими расстройствами, и насилие было обычным явлением в их домашней обстановке (Putnam et al., 1986; Braun, 1985).

"Мне довелось работать как клиницисту с несколькими детьми и подростками с диагнозом РМЛ, которые являлись выходцами из Камбоджи и Ливана, стран, где велись войны. Эти дети были свидетелями бойни, учиненной военными или террористами, в которой погибли несколько членов их семей. Так, например, одна девочка-подросток рассказывала о том, как она на минном поле пыталась собрать тела своих родителей, буквально разорванные на куски взрывом мины. Спустя некоторое время ее дед был расстрелян, а ее сиблинг - обезглавлен у нее на глазах. Другой ребенок был свидетелем того, как члены его семьи были раздавлены танком, который наехал на машину, в которой те находились" (Патнем, 2004, с. 83-84).

Вероятно, одним из стимулов, способных иногда вызвать психическую травму и дать начало хронической диссоциации, является длительная боль или ослабление организма в результате ранения. Один пациент в течение нескольких лет не мог свободно передвигаться из-за гипсовых повязок, кроме того, он перенес несколько хирургических операций. Депривация, изоляция, хроническая боль и дискомфорт наряду с деперсонализацией, вызванной тем, что он не мог изменять положение своего тела, явились травматическим переживанием, которое этот пациент распределил среди своих альтер-личностей. Предсмертный опыт (например, у тонувших людей и тех, кто попадал в реанимацию), также связан с последующим возникновением РМЛ (Kluft, 1984b).

 

Аспекты нормального развития

"Исходя из имеющихся в нашем распоряжении фактов, я считаю, что все люди от рождения обладают потенциалом образования множественной личности. Однако большинство, следуя нормальным путям развития, в той или иной степени справляется с задачей консолидации и интеграции своей самости" (Фрэнк В. Патнем. Диагностика и лечение расстройства множественной личности. - М.: Когито-Центр, 2004. С. 84). В самом начале жизненного пути человек не может стать множественной личностью, так как формирование личности требует времени; в раннем детстве наше поведение, видимо, организовано как совокупность дискретных состояний. Во всех исследованиях детской психологии состояния сознания, которым свойственны особые поведенческие паттерны, по сути, принимаются как важный организующий принцип (Wolff, 1987). Начиная с Претчла и его коллег (Pretchl et al., 1973; Pretchl, O'Brien, 1982) исследователи сознания ребенка использовали общепринятую таксономию поведенческих состояний новорожденного младенца (Wolff, 1987). Психобиологические черты переходов между поведенческими состояниями ребенка обладают качественными признаками переключения между альтер-личностями при РМЛ (Putnam, 1988c).

По мере того как ребенок взрослеет, репертуар его поведенческих состояний расширяется, при этом переходы между состояниями становятся менее резкими, так что по достижении ребенком годовалого возраста постепенно становится все труднее и труднее различать его отдельные поведенческие состояния (Emde et al., 1976). У взрослых дискретные поведенческие состояния наиболее отчетливо проявляются при некоторых психиатрических расстройствах, например, при аффективных состояниях, при расстройствах настроения или невротических тревожных состояниях. С другой стороны, переходы между аффективными состояниями, а также возникновение и исчезновение состояний тревоги имеют многих схожих психобиологических черт с переходами между поведенческими состояниями ребенка, а также переключениями между альтернирующими личностными состояниями при РМЛ (Putnam, 1988c).

Итак, к задачам развития, которые индивид должен решить в процессе взросления, относятся: консолидация аспектов самости и идентичности, связанных с отдельными поведенческими паттернами, а также овладение контролем над переходами между ними. Скорее всего эти задачи решены успешно, если ребенок в итоге обретает способность к достаточно длительной концентрации внимания (то есть может удерживать конкретное состояние на длительный срок), а в контексте изменяющихся внешних обстоятельств, в том числе и в период подросткового кризиса идентичности, его восприятие своей самости обретает большую устойчивость и интегрированность.

Второй особенностью нормального процесса развития, которая, по мнению многих авторитетных исследователей, влияет на развитие РМЛ, является предрасположенность детей к особым состояниям сознания, к диссоциативным состояниям (Putnam, 1985a). Диссоциативное состояние характеризуется значимыми изменениями в восприятии самости и в процессах памяти, играющей интеграционную роль в мышлении, аффективной сфере или деятельности (Ludwig, 1983; Nemiah, 1981). Тенденция к спонтанному образованию диссоциативных состояний, по-видимому, связана со способностью произвольно входить в состояние гипноза (Bliss, 1980, 1986; Hilgard, 1977; Kluft, 1984a; Zamansky, Bartis, 1984). Ева Карлсон и Фрэнк Патнем получили очень высокие значения коэффициента корреляции между значениями общего балла нашего опросника "Шкала диссоциации", направленного на оценку частоты спонтанно возникающих диссоциативных переживаний, и баллами по стендфордской шкале гипнотической восприимчивости формы С (Carlson, Putnam, 1988).

Третьим аспектом нормального процесса развития, который, возможно, играет определенную роль в возникновении РМЛ, является способность детей к фантазированию вообще, а также, в частности, способность атрибутировать "личностные" характеристики объектам и ситуациям. Это свойство проявляется в создании фантазийных фигур воображаемых друзей. Большинство исследователей считают это нормальным феноменом процесса развития, хотя существуют некоторые разногласия в определении возрастных рамок, в пределах которых он может считаться нормой (Harriman, 1937; Hurlock, Burstein, 1932; Nagera, 1969). Хотя в представлениях о функции(ях) этого феномена есть определенные расхождения, тем не менее считается, что воображаемые друзья, помимо прочего, помогают ребенку совладать со своими страхами (Baum, 1978); играют роль козла отпущения или вторичного Супер-Эго (Nagera, 1969), а также представляют собой некий переходный объект (Benson, Pryor, 1973). Cвязь между способностью ребенка создавать воображаемые фигуры друзей и развитием РМЛ является интригующей, но вместе с тем и сомнительной. Иногда альтер-личности свидетельствуют, что первое их появление состоялось в качестве воображаемых друзей, однако позже в ситуациях насилия или других психотравмирующих обстоятельствах, когда ребенок не мог справиться со своими переживаниями, их активность приобрела черты самостоятельности. Ловингер (Lovinger, 1983) убежден, что воображаемые друзья становятся альтер-личностями в условиях травматогенного окружения, когда ребенок не может справиться с определенными задачами развития. К этим задачам относятся: развитие самокритики; поддержание самооценки и любви; дифференциация драйвов и импульсов; развитие способности рассуждать и формирование системы собственных взглядов; а также заимствование родительских поведенческих установок. Браун и Браун (Braun, Braun, 1979) и Блисс (Bliss, 1983) выдвинули предположение, что альтер-личности формируются из фигур воображаемых товарищей, которые были вызваны к жизни для того, чтобы помочь ребенку справиться с депривацией, вызванной насилием. Майерс (Myers, 1976) описал у взрослого человека случай реактивации фигуры воображаемого товарища, который когда-то помогал ему справиться с детскими травмами.

 

Роль травмы

По-видимому, возникновение РМЛ у большинства людей, подвергавшихся продолжительной повторяющейся тяжелой психической травматизации в период от младенчества до среднего периода детства, обязано нескольким взаимосвязанным механизмам. Первым является нарушение консолидации Я, распределенного среди различных поведенческих состояний, и овладение контролем над модуляцией состояний, являющихся аспектами одного из этапов нормального развития. Это происходит из-за того, что в решении задачи адаптации в ситуации повторной психической травматизации (обычно насилие над ребенком) для ребенка более выгодно увеличить степень сепарации между поведенческими состояниями, разводя таким образом воспоминания и интенсивные аффекты, вызванные травмой. В частности, удивительная способность к диссоциации помогает ребенку избежать травматического переживания через образование диссоциативного состояния. Уже довольно давно признано, что диссоциативные состояния сознания представляют собой адаптивные реакции на острую травму, так как они дают возможность: (1) вырваться из жестких рамок, накладываемых реальностью; (2) выводить драматические воспоминания и аффекты за границы повседневного сознания; (3) изменять восприятие Я или создавать дистанцию между разными аспектами самого себя (как будто травму переживает другой человек или деперсонализированное Я); и (4) повышать порог восприятия боли (анальгезия).

В большинстве случаев РМЛ пациент в детстве подвергался жестокому обращению со стороны своих родителей или опекунов. Одной из самых важных задач, особенно в первые годы жизни ребенка, стоящих перед тем, кто ухаживает за ним, является формирование и сохранение у ребенка поведенческого состояния, соответствующего сложившимся обстоятельствам. Достаточно понаблюдать за тем, как хорошие родители кормят своего ребенка в присутствии посторонних людей, чтобы получить представление о помощи такого рода: как они помогают своему ребенку достичь и сохранить адекватное данной ситуации состояние и как они подавляют неуместное состояние или помогают ребенку восстановиться после дезинтеграции прежнего состояния. Очевидно, уход за ребенком, при котором допускаются проявления насилия, плох тем, что затрудняет решение одной из задач развития - овладение ребенком контроля над своими поведенческими состояниями.

 

Возникновение альтер-личностей

Вероятно, у детей в ответ на психическую травму могут проявиться несколько видов диссоциативных реакций, напоминающих РМЛ. Благодаря своим ярким возможностям создавать фантазии, дети быстро наделяют диссоциативное состояние психологическими и физическими атрибутами, связанными с чувственными и телесными образами, вызванными травмой. По-видимому, некоторые дети, особенно дети младших возрастов, обладающие альтер-личностями, экстернализируют эту воображаемую "компанию". Часто эти экстернализированные личностные системы состоят из персонажей мультфильмов, героев комиксов, животных, ангелов, гномов, джиннов или роботов. Обычно выбор метафоры для личностной системы данного ребенка легко осуществим в терапии. Вероятно, некоторые дети, обладающие подобной экстернализированной системой альтер-личностей, интернализируют ее в период пубертата, тогда как в других случаях интернализация системы альтер-личностей, видимо, происходит с момента ее возникновения.

Этот процесс, скорее всего, разворачивается следующим образом. Постепенно происходит развитие диссоциативных состояний, каждое из которых характеризуется своим особым чувством самости, по мере того как у ребенка снова и снова возникает то или иное состояние, помогающее ему избежать травматических переживаний и/или актуализировать те паттерны поведения, которые он не способен осуществить, находясь в обычном состоянии сознания. Всякий раз, когда ребенок снова вступает в особенное диссоциативное состояние, с этим состоянием ассоциируются новые воспоминания, аффективные состояния и элементы поведения через образование обусловленной связи: так происходит формирование "истории жизни" данной конкретной альтер-личности. Количество альтер-личностей у взрослых людей, страдающих РМЛ, значимо коррелирует с числом травм разного характера, которые пациент испытал в детстве (Putnam et al., 1986), то есть разные психотравмирующие обстоятельства, по-видимому, соответствуют различным диссоциативным состояниям ребенка. Переход от одного альтернирующего личностного состояния у взрослых пациентов с РМЛ к другому и смена поведенческих состояний у младенцев обладают многими общими чертами. Функционирование этих пациентов зависит от более примитивных механизмов, свойственных более ранним этапам развития, так как формирование нормальных механизмов интеграции и модуляции состояний осталось незавершенным.

Демографические характеристики РМЛ

Скудная информация о частоте встречаемости, распространении и распределении РМЛ, которой мы действительно располагаем, получена из следующих источников: описательные клинические данные, некоторые подробности частной жизни пациентов и немногочисленные исследования, проведенные на тех или иных выборках пациентов с РМЛ, процедура диагностики которых была ограничена определенными рамками.
В США получено несколько "приблизительных оценок" частоты встречаемости случаев РМЛ (Braun, 1984a; Horevitz, 1983; Coons, 1984). Известные данные по демографическим характеристикам пациентов, страдающих РМЛ, являются более значимыми и указывают на некоторые интересные тенденции. Существует три источника этих данных: (1) научные публикации обзоров описаний случаев этого расстройства; (2) статистические данные, полученные из описаний серий случаев того или иного клинициста; (3) обзоры случаев пациентов, которые проходили лечение у разных терапевтов. Все эти данные, полученные из разных источников, в основном хорошо согласуются между собой в том, что касается соотношения полового состава, возраста на момент постановки диагноза, симптомов и анамнеза (Putnam, 1986b).

 

Пол
На сегодняшний день подавляющее большинство случаев РМЛ зафиксировано среди женщин, при этом примерное соотношение между мужчинами и женщинами, страдающими РМЛ, составляет 1:5 или выше (Allison, 1978b; Bliss, 1980; Bliss, Jeppsen, 1985; Solomon, 1983; Coons, Sterne, 1986; Putnam et al., 1986; Stern, 1984). Некоторые исследователи приводят более низкие значения этого соотношения - 1:2 или 1:3 (Horevitx, Braun, 1984; Kluft, 1984a). Почему же, согласно приведенным данным, РМЛ более распространено среди женщин? Было предложено несколько объяснений этого факта. Так, например, некоторые исследователи считают, что РМЛ является генетически обусловленным расстройством, каким-то образом связанным с гендерными характеристиками. Согласно мнению других авторов, под влиянием культуральных детерминант женщины "выбирают" именно это, а не какое-нибудь другое внешнее проявление психологической защиты или психопатологии (Bernam, 1974). Более высокая частота встречаемости этого расстройства у женщин может также отражать тот факт, что женщины подвержены большему риску физического и сексуального насилия в течение большего периода времени, чем мужчины.

Возможно, РМЛ осталось нераспознанным у некоторых мужчин, страдающих РМЛ, так как "классическая" клиническая картина этого расстройства сложилась по большей части из опыта лечения пациенток-женщин. Скорее всего, проявления РМЛ у мужчин и женщин имеют некоторые отличительные особенности. Наибольшее распространение получила точка зрения, согласно которой мужчины, страдающие РМЛ, с большой степенью вероятности рано или поздно оказываются в пенитенциарной системе, минуя систему психического здравоохранения, так как мужчины вообще более склонны к выражению своей агрессии вовне, тогда как женщины, как правило, направляют агрессию внутрь (Wilbur, 1985; Putnam et al., 1984; Bliss, 1983).

 

Число зафиксированных в США случаев с #РМЛ выросло с 200 в 1940-х до 40.000 в конце ХХ века. При этом среди женщин количество случаев с РМЛ в 9 раз больше, чем среди мужчин (иначе, говоря, 90%).Число зафиксированных в США случаев с #РМЛ выросло с 200 в 1940-х до 40.000 в конце ХХ века. При этом среди женщин количество случаев с РМЛ в 9 раз больше, чем среди мужчин (иначе, говоря, 90%).

 

Блисс (Bliss, 1984b) обнаружил, что пациентки-женщины с РМЛ с большей вероятностью склонны к появлению симптомов, связанных с тревогой, фобиями, конверсионными реакциями и навязчивыми опасениями, тогда как мужчины, страдающие РМЛ, значимо более склонны к проявлению социопатии и злоупотреблению алкоголем. Эти данные согласуются с клиническими наблюдениями, согласно которым мужчины склонны выражать свою агрессию вовне и часто это сопровождается актами насилия, тогда как женщины склонны к повышенному уровню тревоги и направляют свою агрессию на себя, что выражается либо в соматических симптомах, либо в суицидальных/самодеструктивных актах поведения (Putnam et al., 1984; Kluft, 1985a). Алкоголизм, по-видимому, является общей характерной чертой РМЛ у мужчин (Kluft, 1985a).

Исследования, проведенные NIMH, показывают: вероятность того, что личностная система пациента содержит альтер-личности, половая идентичность которых отличается от биологического пола пациента, выше у мужчин с РМЛ, чем у женщин, страдающих этим же расстройством (Putnam et al., 1986). Как отмечалось ранее, у мужчин эта альтер-личность обычно является старшей материнской фигурой. Женщины, страдающие РМЛ, обычно обладают мужскими альтер-личностями, которые играют роль защитников или специалистов по технике. У женщин также проявляется тенденция к тому, что возраст альтер-личностей противоположного пола меньше возраста пациенток, тогда как у мужчин детские альтер-личности противоположного пола встречаются очень редко. Однако сопоставление клинических симптомов и характеристик мужчин и женщин, страдающих РМЛ, при помощи статистических методов, проведенное в исследовании NIMH, не выявило значимых различий между полами по большинству параметров (Putnam et al., 1986).

 

Возраст
Высокая степень совпадения данных, полученных из разных источников информации, отмечается и относительно среднего возраста пациентов на момент постановки диагноза РМЛ. Из обзора опубликованных результатов исследований следует, что средний возраст на момент постановки диагноза составляет 28,5 лет (Putnam, Post, 1988). Во многих публикациях данных по нескольким случаям средний возраст момента постановки диагноза варьируется от 29,4 до 34,5 лет (Allison, 1978a; Bliss, 1980; Coons, Sterne, 1986; Horevitz, Braun, 1984; Kluft, 1984a; Puntam et al., 1986).
Несмотря на то, что судя по всему начало РМЛ приходится на детство, большинство пациентов, страдающих РМЛ, получили этот диагноз, по-видимому, только на третьем или четвертом десятилетии своей жизни, несмотря на то, что к тому времени многие из них довольно долго находились под наблюдением психиатров и собрали целый ворох неверных диагнозов, прежде чем у них было обнаружено РМЛ. В своем исследовании представителей разных возрастных груп, посвященном жизненному пути пациентов с РМЛ, Клафт (Kluft, 1985a) получил интересные данные, из которых следует, что с возрастом клиническая выраженность РМЛ изменяется и наиболее яркие проявления "множественности" обычно относятся к третьей или четвертой декаде жизни пациента. Этот факт может служить объяснением позднего возраста постановки диагноза РМЛ пациентам из разных выборок.

 

Психиатрический анамнез
Довольно часто в историях жизни пациентов с РМЛ встречаются особенности, которые должны были бы насторожить клинициста в отношении вероятного диагноза этого расстройства. Пациенту редко ставят диагноз РМЛ, когда он впервые попадает в поле зрения специалистов в области психического здоровья (Bliss et al., 1983; Kluft, 1985a; Putnam et al., 1986). Как правило, в медицинских картах пациентов с РМЛ есть записи о самых разных диагнозах. Из этого факта естественным образом следует вывод, что в прошлом заболевание этих пациентов не поддавалось стандартным методам лечения, назначенным в соответствии с поставленными диагнозами (Putnam et al., 1984; Kluft, 1985a). Обычно пациентам с РМЛ ставят такие психиатрические диагнозы, как депрессия, шизофрения, шизоаффективное расстройство, маниакально-депрессивное расстройство, личностные расстройства (чаще всего диганоз "пограничное расстройство личности"), а также височная и другие формы эпилепсии (Bliss et al., 1983; Kluft, 1985a; Putnam et al., 1986).

 

Симптомы

Задача по распознанию и диагностике РМЛ может оказаться трудной. В силу многих причин, в том числе и ввиду скептического отношения к реальности РМЛ, все еще широко распространенному среди профессионалов, большинство клиницистов во время своего обучения не получают необходимых сведений об этом расстройстве. Хотя расстройство множественной личности встречается не так редко, как считалось прежде, все же оно является необычным заболеванием, поэтому возможность встретить в клинике пациента с таким диагнозом для большинства профессионалов является весьма невысокой. РМЛ редко включается в стандартный перечень дифференциальной диагностики основных психиатрических расстройств, поэтому о нем редко вспоминают, когда клиницисты рассматривают диагнозы, которые необходимо исключить для того или иного пациента. Именно в силу этой и ряда других причин многие клиницисты, как правило, просто не принимают во внимание возможность РМЛ у данного пациента.
"Тем не менее, существует определенный профиль симптомов, которые должны послужить сигналом возможности РМЛ у данного пациента. Главной отличительной чертой этого профиля является чрезвычайно разнообразие психиатрических, неврологических и общемедицинских симптомов у пациентов, в медицинских картах которых имеется веер разнообразных психиатрических диагнозов, пи этом пациенты проявляют резистентность к стандартным методам лечения, назначаемым в соответствии с поставленными диагнозами (Putnam et al., 1984, 1986; Kluft, 1985a). Блисс (Bliss, 1984b) назвал этот феномен "изобилием симптомов", а Кунс (Coons, 1984) охарактеризовал его как "множественность симптомов". К сожалению, за этой пестрой картиной симптомов, часто служащей поводом для постановки диагнозов тех или иных психиатрических расстройств, обычно скрыта диссоциативная патология, поэтому эти пациенты, как правило, в течение долгих лет проходят курсы лечения от заболеваний, которых у них нет" (Патнем, 2004, с. 93).

 

Чаще всего пациенты с РМЛ жалуются на депрессию (Allison, 1978b; Coons, 1984; Bliss, 1984b; O'Brien, 1985; Putnam et al., 1986). В исследовании NIMH (Putnam et al., 1986) у 88% пациентов были отмечены симптомы, дающие основания предположить диагноз депрессии; аналогичные данные получены Блиссом (Bliss, 1984b) и Кунсом (Coons, 1984) в исследованиях серий случаев РМЛ. Кроме подавленного настроения у пациентов, страдающих РМЛ, обычно отмечают и другие симптомы, поверхностное ознакомление с которыми может способствовать поспешной диагностике основного аффективного расстройства. Примерно три четверти пациентов с РМЛ, случаи которых опубликованы, описывая свое состояние, указывали на "колебания настроения", а также необычные перемены самочувствия или поведения (Coons, 1984; Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986). Часто отмечаются случаи одной или нескольких суицидальных попыток, а также суицидальные или самодеструктивные мысли при обследовании (Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Типичная "главная" личность, которой представлен пациент на начальной стадии лечения, как правило, обладает низкой самооценкой, подавлена и ангедонична, а также выражает негативное отношение к жизни в целом. Пациенты, страдающие РМЛ, также могут отмечать, что у них есть трудности с концентрацией внимания, они испытывают усталость, у них есть проблемы в сексуальной сфере, и с ними случаются истерические припадки.

Часто пациенты рассказывают о чередованиях периодов хорошего самочувствия и даже счастья с периодами депрессии. Однако эти колебания настроения происходят с такой высокой частотой, что данные симптомы не могут быть отнесены на счет биполярного расстройства даже с очень коротким циклом. Обычно у пациентов происходит несколько "колебаний настроения" за одни сутки, нередко частота смены настроения достигает нескольких циклов в течение одного часа. Иногда пациент не упоминает о том, что у него бывают резкие перепады настроения, однако рассказы о пациенте членов его семьи могут содержать комментарии, прямо или косвенно указывающие на это: "Доктор, порой она становится совершенно другим человеком!" У пациентов, страдающих РМЛ и жалующихся на симптомы депрессии, вегетативные проявления либо вовсе отсутствуют, либо имеют тенденцию к скоротечности, что не согласуется с картиной основного депрессивного расстройства.

 

Множественная личность является наиболее характерным диссоциативным расстройством, при котором представлен широкий спектр диссоциативной симптоматики. Однако первые жалобы пациентов, как правило, не связаны напрямую с диссоциацией. Напротив, во многих случаях требуется несколько месяцев и даже больше, прежде чем пациент начнет рассказывать своему терапевту об этих симптомах. Амнезия, или "провалы во времени", является единственным наиболее распространенным диссоциативным симптомом у пациентов, страдающих РМЛ (Coons, 1984; Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986). Исследования, проведенные NIMH, показали, что чаще всего у пациентов с РМЛ встречаются следующие диссоциативные симптомы: амнезия (98%), эпизоды фуги (55%), ощущение деперсонализации (53%), сомнамбулизм (20%) (Putnam et al., 1986). Блисс (Bliss, 1984b), по сути, описал тот же самый диссоциативный профиль: амнезия (85%), состояние ступора (83%), деперсонализация (54%, дереализация (54%) и состояние фуги (52%).
По-видимому, есть несколько взаимосвязанных факторов, вынуждающих пациента скрывать свою диссоциативную симптоматику. Основным фактором является нарушение памяти и процессов, с которыми связаны, как правило, диссоциативные переживания, что делает проблематичным воспроизведение пациентом воспоминаний о той или иной ситуации. Как точно выразился доктор Беннет Браун: "У вас может быть амнезия на вашу амнезию". Даже при отсутствии у пациента полной амнезии на все его диссоциативные эпизоды, диссоциативный процесс все равно приводит к нарушениям памяти, из-за чего воспоминания о диссоциативном эпизоде (например, фуге) могут приобрести характер дистанцированности, отстраненности, уподобиться образам сновидения, поэтому у пациента нет уверенности в том, переживал ли он действительно тот или иной диссоциативный эпизод.

 

Иногда главная личность жалуется на соматические симптомы, такие как одышка, сильное сердцебиение, удушье или тяжесть в груди, чувство нереальности, парестезии, головокружение или дрожь непосредственно перед и во время смены альтер-личностей. "Ключевой сигнал", запускающий переход от одной альтер-личности к другой, также может вызывать поведение, подобное фобическому, так как конкретные местности, объекты, социальные ситуации, слова или другие эмоционально заряженные стимулы, вызывающие переключение или состояние флэшбэк, в которых оживают травматических переживания, могут являться по этой причине источником испуга у альтер-личностей пациента (Putnam, 1988c). Многие пациенты, страдающие РМЛ, научаются избегать этих пусковых ситуаций и, таким образом, ведут себя по отношению к ним, подобно фобическим пациентам.

 

Суицидальное поведение чрезвычайно распространено среди пациентов, страдающих РМЛ (Greaves, 1980; Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). В исследованиях Блисса (Bliss, 1980, 1984b) и NIMH (Putnam et al., 1986) обнаружено, что по крайней мере три четверти пациентов, страдающих РМЛ, совершали одну или несколько серьезных суицидальных попыток. Примерно треть пациентов, страдающих РМЛ, наносила себе раны; как правило, это были либо порезы кожных покровов при помощи стекол или бритвенных лезвий, либо ожоги от сигарет или спичек (Putnam et al., 1986). Возможно, доля пациентов с РМЛ, наносящих себе физический ущерб, намного выше, так как они обычно утаивают эту информацию, случайно же это раскрывается крайне редко, например, при общем медицинском осмотре пациента. Нанесение себе увечий иногда принимает у пациентов с РМЛ причудливые формы, например, известны случаи введения пациентками в собственную вагину битого стекла или каких-то необычных предметов (Riggal, 1931; Bliss, 1985).

 

У большинства пациентов с РМЛ бывают слуховые и\или зрительные галлюцинации, хотя они редко признаются об этом в начале терапии (Bliss et al., 1983; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Обычно слуховые галлюцинации связаны с голосами, которые бранят и унижают пациента (как правило главную личность) или приказывают пациенту совершить акты насилия или самоповреждения. Иногда голоса обсуждают пациента, комментируя его мысли и действия, или вступают в спор между собой. Пациент может слышать рыдание, крики и смех. Обычно это рыдания младенца или маленького ребенка в состоянии дистресса. Также возможны голоса, которые успокаивают пациента, оказывают поддержку или дают совет (Putnam et al., 1986).
Почти всегда голоса ясно и четко "звучат" внутри головы пациента, иногда они приобретают характер "мыслей вслух" (Coons, 1984). Именно эти признаки отличают галлюцинации при РМЛ от слуховых галлюцинаций при шизофрении, которые более часто (но, конечно, не всегда) воспринимаются как исходящие от источника, находящегося вовне, причем речь, звучащая в галлюцинации, часто бывает неразборчивой. Обычно голоса в слуховых галлюцинациях пациентов с РМЛ ведут продолжительную дискуссию, которую пациент оценивает как последовательную и логичную. Это качество "вторичных процессов" является одним из признаков, отличающих голоса при РМЛ от слуховых галлюцинаций при шизофрении, которым присущи характеристики "первичных процессов"*. Появление голосов может вселить ужас в активную в данный момент альтер-личность пациента, если ей, как это часто бывает, ничего не известно о существовании других альтер-личностей.


Зрительные галлюцинации при РМЛ, содержанием которых обычно являются изменения в образе собственного тела, причудливо сочетаются с иллюзиями. Пациенты с РМЛ часто сообщают, что иногда они не узнают свое отражение в зеркале, наблюдая в нем образ незнакомого человека. Отображение, предстающее перед ними в зеркале, рисовало порой человека иного или имеющего волосы, глаза или кожу другого, чем у пациента, цвета. Иногда сильное беспокойство в связи с подобными трансформациями образа своего тела может стать причиной фобического избегания зеркал. Пациенты с РМЛ также рассказывали о том, как они, наблюдая за собой в зеркале, становились свидетелями последовательных превращений своего зеркального отражения в образы разных персон. У пациентов с РМЛ возможно также и галлюцинаторное восприятие своих альтер-личностей как самостоятельных персон, действующих во внешнем мире. Такие переживания встречаются довольно часто, поэтому Дэвид Каул использовал это явление в качестве опорного элемента разработанной им специально для пациентов с РМЛ техники групповой терапии (Caul, 1984).

Наиболее часто встречающимся неврологическим симптомом при РМЛ является головная боль (Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Greaves, 1980; O'Brien, 1985; Putnam et al., 1986, 1982). Обычно головные боли у пациентов с РМЛ бывают очень интенсивными и часто связаны с нарушениями зрительного восприятия, например, скотомами*. Некоторые пациенты в беседе со мной называли эти головные боли "ослепляющими". Как правило, обычные лекарства, например, анальгетики, не помогают при этих болях, поэтому у пациентов часто формируется зависимость от обезболивающих медицинских препаратов(Allison, 1978a; Coons, 1984). Многие терапевты считают, что головные боли обусловлены динамикой конфликтных отношений между альтер-личностями и их борьбой за контроль (Coons, 1984; Solomon, Solomon, 1982). В лабораторных исследованиях мы регистрировали появление головных болей при "вынужденных" переключениях в условиях эксперимента (Putnam et al., 1986). Высокая частота встречаемости симптома головных болей характерна для клинической картины и других диссоциативных расстройств, таких, как синдром деперсонализации и эпизоды фуги (Shorvon, 1944; Davodson, 1964; Kirshner, 1973). Согласно данным Гривса (Greaves, 1980), во взаимосвязи между головными болями и диссоциативными состояниями есть некий важный аспект, который заслуживает внимания и дальнейшего изучения.

*скотома психогенная - отрицание зрительного восприятия реальных объектов.

 

Пациенты с РМЛ часто страдают и от других неврологических симптомов, среди которых наибольшее беспокойство у них вызывают обмороки или другие формы потери сознания, а также припадки или состояния, похожие на припадки. Об этих состояниях известно очень немного, только то, что пациенты, у которых они встречаются, составляют довольно значительный процент, кроме того, эти симптомы, по-видимому, каким-то образом связаны с психофизиологическими механизмами диссоциации. Припадки или поведение, подобное припадкам, определены в 21% единичных случаев (Putnam, Post, 1988) и при обследовании (Mesulam, 1981; Shenk, Bear, 1981) пациентов с РМЛ и с другими диссоциативными расстройствами, проведенном в отделении бихевиоральной неврологии Бет Израиль (Beth Israel Behavioral Neurology Unit). Блисс (Bliss, 1980) отмечает, что "конвульсии" встречались у 18% пациентов из его первой выборки, тогда как результаты исследования NIMH указывают на то, что эпизоды, похожие на припадки, часто сопровождающиеся замедлением ритмов ЭЭГ в лобных долях, были отмечены у 10% пациентов (Putnam, 1986a; Putnam et al., 1986). Взаимодействие диссоциативного поведения и явлений, связанных с активностью височной доли, четко зафиксированы в эпизодах фуги; этот феномен, как и феномен головных болей, заслуживает проведения специальных клинических и экспериментальных исследований в будущем (Akhtar, Brenner, 1979; Mayeux et al., 1979; Putnam, 1986a).


У пациентов с РМЛ были отмечены многочисленные сенсорные нарушения; большинство отклонений в сенсорной сфере имеют "истерический" характер. Утрата чувствительности, зуд или парестезия частей тела встречаются почти у всех пациентов с РМЛ (Bliss, 1980, 1984b; Putnam, 1986). Приблизительно у пятой части пациентов отмечаются функциональные нарушения зрения, варьирующиеся от "истерической" диплопии* вплоть до психогенной слепоты (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986). Довольно часто эти нарушения зрения проявляются только у конкретных альтер-личностей, и позже, в процессе терапии, как правило, обнаруживается психологическая связть между этими симптомами и специфическими переживаниям. Довольно часто в этой популяции встречается психогенная глухота (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986).
*диплопия - удвоение зрительных образов, двоение в глазах.


Нарушения в двигательной сфере при РМЛ также имеют "истерический" характер. Классический функциональный паралич частей тела отмечен по крайней мере у 10% пациентов или более (Bliss, 1980, 1984b; Putnam et al.,1986). Нарушения походки, парезы и другие формы слабости моторной сферы встречаются довольно часто и до того, как станет ясна их функциональная природа, могут послужить основанием для неврологической гипердиагностики (Brende, Rinsley, 1981; Putnam et al., 1984; Bliss, 1980, 1984b). У 10% выборки в исследовании NIMH и у трети пациентов Блисса (Bliss, 1980) была отмечена афония. Могут также встречаться феномены, напоминающие дискинезию; обычно спустя какое-то время обнаруживается связь между этими по большей части оральными\лицевыми подергиваниями и быстрым переключениями альтер-личностей.


Часто у пациентов с РМЛ наблюдаются симптомы в кардиореспираторной системе. Обычно к этим симптомам, напоминающим симптомы тревоги или панических атак, относят одышку, увеличение частоты сердечных сокращений, грудные боли, ощущение сдавленности и удушья (Bliss, 1980; Putnam et al., 1984, 1986). Желудочно-кишечные симптомы, особенно функциональное расстройство кишечника, встречаются у пациентов, страдающих РМЛ, очень часто (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986). Нередки также беспричинная тошнота и\или боль в брюшной полости, связь которых с конкретным опытом насилия обычно обнаруживается спустя некоторое время. По крайней мере в трети случаев данного расстройства отмечены жалобы на боль в органах репродуктивной системы, которая также нередко связывается впоследствии с воспоминаниями о прошлом травматическом опыте, сохранившемся на соматическом уровне. Необходимо принимать во внимание возможность искусственного или спровоцированного самим пациентом с РМЛ заболевания, особенно в случае необычных дерматологических реакций и\или беспричинных лихорадок (Wise, Reading, 1975; Shelley, 1981).

 

"Итак, в детстве поведение всех людей организовано в ряды дискретных состояний, однако с течением времени и благодаря здоровой поддержке людей, заботящихся о нас, мы учимся управлять нашими поведенческими состояниями; происходит консолидация и расширение нашего Я, разные аспекты которого связаны с различными контекстами и потребностями, - так постепенно происходит формирование того, что мы воспринимаем как интегрированную личность. Однако развитие пациентов, страдающих РМЛ, направляется по иному пути. Вместо интеграции своего Я (self), рассеянного среди различных поведенческих состояний, у них появляется множество Я благодаря образованию альтер-личностей из ряда диссоциативных состояний... Каждый раз в психотравмирующей ситуации у ребенка возникает контекстуально-детерминированное диссоциативное состояние сознания, с которым связаны конкретный опыт, определенные аффекты, а также обусловленный данным состоянием репертуар поведения. Со временем из этих состояний формируются альтер-личности... В контексте психической травмы такая защита помогает ребенку, во многих отношениях являющемуся беспомощным, сохранить свою жизнь. Однако в мире взрослых людей это приводит к нарушению адаптации субъекта, так как связано с нарушением непрерывности памяти, поведения и самовосприятия" (Патнем, 2004, с. 88-89, 108).

Клинический профиль РМЛ у взрослых характеризуется первичными презентациями симптомов, которые при поверхностном ознакомлении дают основание предполагать наличие депрессии и\или тревожности. На начальных этапах лечения пациент редко сам рассказывает о своих диссоциативных симптомах, таких, как амнезия, фуги или деперсонализация. Часто пациентам с РМЛ назначают курсы лечения в связи с другими психиатрическими расстройствами. Обычно стандартные для этих расстройств методы терапии оказываются неэффективными. Помимо прочего, злоупотребление психоактивными веществами и\или симптомы, создающие клиническую картину,имеющею общие черты с психозом, осложняют постановку правильного диагноза. Часто у пациентов с РМЛ встречается самодеструктивное поведение. Для них характерны головные боли, напоминающие мигрень. Как и для большинства других психиатрических расстройств, в случае РМЛ отмечается недостаток данных лонгитюдных исследований, поэтому о жизненном пути пациентов РМЛ мало что известно, за исключением, впрочем, того, что эти пациенты часто меняют место работы и подвержены повторной виктимизации во взрослом возрасте.


Опубликовать в социальных сетях