Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Главные моменты терапии

 

Использование лекарственных препаратов

Как и многие другие ментальные заболевания, РМЛ практически не лечится медикаментозно - а точнее, не слишком широко применяется в терапевтической стратегии. Причины этого хорошо объясняет в своей книге Фрэнк Патнем: "Применяя медицинские препараты для лечения пациентов с диссоциативными расстройствами, необходимо отдавать себе отчет, на какие именно симптомы вы предполагаете воздействовать тем или иным препаратом. Нет достаточно надежных данных, подтверждающих терапевтическое воздействие какого-либо лекарства на проявления диссоциативного процесса при РМЛ (Barkin et al., 1986; Kline, Angst, 1979; Kluft, 1984d; Ross, 1984). Росс (Ross, 1984) и другие исследователи (Barkin et al., 1986) предположили, что применение лекарственных препаратов, по сути, может привести только к усилению диссоциативных симптомов, способствуя изоляции диссоциированных личностей и препятствуя их реинтеграции... клиницист должен быть внимательным и не слишком полагаться на психофармакологию, направленную на симптомы, которые имеют главным образом психосоматическую природу и, как правило, являются важными психодинамическими ключами к травматическому опыту пациента" (Патнем, 2004, с. 336-337). Это, конечно, не означает, что пациентам с РМЛ не назначают или не рекомендуют назначать какие-либо лекарства, отнюдь. Тот же Патнем в главе 10 своей книги, в частности, упоминает  нейролептики в качестве отрицательного ("...нейролептики довольно часто вызывают у пациентов с РМЛ негативные физиологические и психологические действия... селективное подавление или ослабление благоразумных и/или защищающих альтер-личностей, нарушение тестирования реальности пациентом, а также увеличение частоты переключения между альтер-личностями, стремящимися к овладению контролем за поведением индивида... Все без исключения терапевты со стажем отрицательно относятся к длительному применению нейролептиков") и антидепрессанты (за исключением ИМАО и лития) в качестве положительного ("...при лечении пациентов с множественной личностью применение антидепрессантов дает некий позитивный эффект. Эти препараты сами по себе, возможно, не оказывают непосредственного воздействия на диссоциативный процесс, однако в некоторых случаях они позволяют снизить уровень дистресса пациента, связанного с депрессией, часто сопровождающей основные диссоциативные расстройства. К другим сопутствующим расстройствам, симптомы которых могут поддаваться лечению антидепрессантами, относятся: агорафобия, панические атаки, анорексия, булимия, а также синдромы хронической боли") примеров назначения препаратов. Могут назначаться также анальгетики, антиконвульсанты или седативные препараты - например, карбамазепин (Devinsky et al., 1988) или амобарбитал натрия (амитал) (Smith, 1993; Kluft, 1991, 1983). Но все-таки главными средствами работы с пациентами, у которых диагностировано расстройство множественной личности, являются, во-первых, психотерапия, а во-вторых - гипнотические техники разного рода. Начнем именно с последних, поскольку разговор о психотерапии - значительно более объемен и важен, и ему следует уделить основное внимание, не отвлекаясь на что-то еще.

 

Применение гипноза при лечении диссоциации и РМЛ

Патнем пишет о том, что "клиницистов, работающих с пациентами с множественной личностью, постоянно удивляет высокий уровень гипнотической восприимчивости их пациентов (Bliss, 1986; Brandsma, Ludwig, 1974; Braun, 1984c; Kluft, 1982) (Патнем, 2004, с. 293). Пьер Жане, Мортон Принс, Брейер и Фрейд - все они в своих работах указывали на непосредственную связь диссоциативных состояний с гипнабельностью их обладателей. Ричард Клафт (Kluft, 1984b), например, приводит описание возникновения гипнотического транса у детей, имевших диссоциативное расстройство или какое-то коморбидное ему состояние. Долгое время высказывались опасения, что расстройство множественной личности как раз и имеет ятрогенную гипнотическую природу - иными словами, как раз и возникает вследствие применения гипноза. Однако исследования, проведенные Эллисоном, Брауном, Клафтом и Патнемом в 1980-х годах, смогли доказать - как теоретически, так и статистически - что подобной связи нет в природе, поскольку для того, чтобы быть альтернативной личностью, соответствующее эго-состояние должно обладать спектром эмоций, устойчивым поведением и отдельной историей жизни. Клафт и Браун показали, что ни один из авторов, критиковавших использование гипноза при лечении множественной личности, не смог воспроизвести феноменов, отвечающих этим критериям. Кроме того, широко известно, что диссоциативные феномены, близкие к РМЛ и/или совпадающие с ним, могут возникать и без применения какой-либо гипнотической или трансовой техники. Все это позволило Эллисону сделать обоснованный вывод: «Я считаю гипноз методом, с помощью которого можно открыть ящик Пандоры, в котором эти личности уже существуют (выделено мной. - admin). Я не считаю, что такие гипнотические процедуры создают личности, точно так же как рентгенолог не создает рак легкого, когда делает рентгенографию грудной клетки»; в итоге он одним из первых предложил использовать гипноз, суггестию и трансовые состояния не только для диагностики, но и для лечения РМЛ (В. Снигур, 2015). В настоящее время гипнотические техники, в частности, направлены  на контейнирование и титрование аффекта и ощущений (при условия наличия у терапевта необходимой подготовки по использованию гипноза при работе с пациентами, страдающими от последст-вий психической травмы) (ср.: Cardeña, 2000; Hammond, 1990; Kluft, 1989, 1992; Peterson, 1996; Cardeña et al., 2009a, b) (цит. по.: О. ван дер Харт и др., 2013, с. 363).

Решение использовать гипноз следует принимать только в том случае, если у терапевта есть конкретные цели, а также если можно предсказать возможные результаты интервенций. Если результаты соответствуют ожидаемым, вероятно, терапия РМЛ движется в правильном направлении. Если нет, необходимо углубить понимание ситуации прежде чем продолжать. Плохо спланированная терапия может спутать карты. Гипноз можно использовать для подтверждения диагноза. Иногда на единичной консультации работа идёт быстрее, чем во время терапевтического курса. Когда время ограничено, терапевт может упустить диагноз из-за недостаточного раппорта и доверия. С другой стороны, он может легче узнать некоторую информацию, поскольку она могла быть ранее скрыта от первого специалиста из страха отвержения. Может также возникнуть и/или упрочиться эмпатическая связь между опытным терапевтом и альтернативной личностью, что позволит ей проявиться, если раньше она не могла или не хотела этого. Гипнолог и психотерапевт Владимир Снигур приводит слова американского психотерапевта Беннетта Брауна: "Гипноз можно применять для того, чтобы активировать другие личности и давать им возможность выразить себя или пообщаться. Другая личность может быть активирована как в трансе, так и вне его. Иногда может быть использован второй уровень гипноза (многоуровневый гипноз) чтобы помочь личности вспомнить вытесненное воспоминание. Тут может очень пригодиться техника гипнотической возрастной регрессии. Если это сделано, необходимо реориентировать личность к настоящему времени и месту на обоих уровнях гипноза".

Интересный случай рассказывают в своей книге "Гипнотерапия. Практическое руководство" британские исследователи Гельмут Карл и Дженнифер Бойз, основатели лаборатории по гипнотерапии Блумфилдской клиники Гая (Лондон). Приведу его здесь с небольшими сокращениями.


Двадцатилетняя женщина была направлена своим лечащим врачом на консультацию по причине повторяющегося время от времени весьма странного поведения (Karle, 1984). В сопровождающем письме необычайно туманно сообщалось о природе этого поведения, но вполне конкретно говорилось о том, что девушка домогалась сексуальной близости с врачом. Первое интервью проходило с некоторыми трудностями, поскольку пациентка страдала довольно тяжелым нарушением слуха и не соглашалась использовать прописанный ей слуховой аппарат. Как только она согласилась надеть наушники от усилителя, вести разговор стало проще. Она выразила беспокойство но поводу некоторых странных переживаний: прежде всего, обнаружения в своем гардеробе одежды, которую она не узнавала и которую она бы не надела ни при каких обстоятельствах: просвечивающие блузки, юбки с разрезом до бедра и т. п. Девушка абсолютно искренне отрицала, что когда-либо бродила ночью по городу, одетая в подобные наряды, как утверждал ее врач. Она производила довольно странное впечатление невинности и наивности, поскольку проявляла интерес только к классической литературе и спокойному домашнему времяпрепровождению по вечерам. Девушка казалась довольной тем, что живет размеренной, “растительной” жизнью.

С неохотой она согласилась на применение гипноза. Когда была достигнута удовлетворительная степень транса, терапевт задал вопрос о том, были ли в ее жизни моменты, проливающие свет на те необъяснимые события, которые они только что обсуждали и которые она не осознавала. Оставаясь в трансе, пациентка начала говорить совершенно иначе: ее голос вместо тихого и спокойного стал каким-то хриплым и грубым. В равной степени изменился и ее лексикон, и у терапевта сложилось впечатление, что эту как будто умирающую и нереальную девушку, с которой он только что разговаривал, заменили ярким и энергичным человеком с совершенно другим складом характера. Между прочим, что любопытно, эта “особа” не нуждалась в помощи слухового аппарата, чтобы слышать голос терапевта... В случае с данной пациенткой проявление альтернативной личности открыто признавалось терапевтом: эта личность проходила интервью наравне с основной, но с поправкой на осведомленность терапевта, наблюдающего все-таки основную личность.

Важной особенностью альтернативной личности было сильное чувство презрения к основной, которую она считала немощным ничтожеством, “обывателем”, которого нужно “убрать с дороги”, — как предварительное условие для получения непрерывного и полного контроля над их общим телом. Около шести или семи интервью проводились со вторичной личностью, тогда как основная “слушала”, причем содержание этих сеансов затем обсуждалось с ней. Основная личность в каждом интервью сообщала, что между встречами с терапевтом ей становится все легче налаживать контакт с другой личностью. Основная личность смогла создать отношения сотрудничества с альтернативной, что дало возможность главной личности воспринимать позитивные качества альтернативной, особенно в свете интерпретаций терапевта и его полного принятия пациентки. Это, казалось, способствовало процессу, посредством которого основная личность постепенно стала относиться к альтернативной не как к чужеродной личности, а как к существенной части самой себя. Таким образом, проявления двух очень поляризованных крайностей постепенно интегрировались. Они начали общаться друг с другом, и в процессе этого каждая из них научилась умерять свою униполярность до тех пор, пока разница между ними не стала незначительной и “разделение” постепенно не исчезло...
...Олицетворение диссоциированных частей личности в виде другого человека (или других людей) позволяет состояться разговору, благодаря которому человек может позволить себе сначала терпеть, затем принимать и, наконец, интегрировать ранее диссоциированные переживания, аффекты и потребности. Диссоциация — ятрогенная, спонтанная или даже совмещенная с патогенными процессами, лежащими в основе существующих проблем, — таким образом может быть успешно устранена. Обращаясь к предполагаемым альтернативным личностям пациента как к отдельным людям, можно открыто вести с ними диалог и направлять пациента к разрешению диссоциации: сначала узнавая больше об альтернативной личности и начиная относиться к ней по-дружески, потом предоставляя когнитивную и аффективную информацию, которую она имеет, и, наконец, “встраивая” альтернативную личность (или личности) в основную" (цит. по: http://bookap.info/gypno/karl_gipnoterapiya_prakticheskoe_rukovodstvo/gl18.shtm)


В целом, этот пример весьма хорошо иллюстрирует, как должна выглядеть эффективная гипнотерапия при лечении пациентов с множественностью личности. В работе с множественной личностью гипноз является полезным инструментом как в плане диагностики, так и для психотерапии. Основные ограничения его применения — это навык и опыт гипнотерапевта.

 

Психотерапия при работе с расстройством множественной личности: основные этапы

Цель психотерапии при расстройстве множественной личности — обеспечить критику конфликта, лежащего в основе психологической потребности к множеству личностей, воспроизвести и отреагировать на все возможные травмы, способствующие возникновению расстройства, интегрировать расщепленные эмоциональные переживания, что достигается путем содействия пациенту в понимании того, что причин, обусловивших диссоциацию (подавляемый гнев, страх, смятение, вызванные жестоким обращением), больше не существует и что аффекты могут быть выражены без саморазрушения. Это ведет к объединению всех личностей в целостность, и, как следствие - формирует адекватную самооценку и повышает показатели психосоциальной адаптации.

Патнем: "Как правило, до первой встречи с альтер-личностями терапевт ориентирован на иной диагноз в работе с данным пациентом и "не видел" никаких альтер-личностей. И вдруг в один прекрасный день все эти личности начинают "выпрыгивать" перед ним одна за другой. Нередко случается так, что за несколько сессий, следующих за первой встречей с альтер-личностью, перед терапевтом проходит целая череда альтер-личностей пациента, их может быть 6, 8, 10 и даже больше. Естественно, у изумленного терапевта возникают вопросы, откуда, собственно, берутся все эти "новые" личности и какую роль во всем этом может играть, с одной стороны, его уверенность в поставленном пациенту диагнозе РМЛ, а с другой - "внушаемость" пациента" (Патнем, 2004, с. 184). Подобные тревоги психотерапевта, разумеется, имеют место быть - однако это не помешало европейским и американским психиатрам и психотерапевтам за годы изучения диссоциативных пациентов выработать определенные алгоритмы применяемой терапии. Именно с этими алгоритмами мне и хотелось бы познакомить вас в этом разделе нашего сайта (А более подробно вы можете ознакомиться с ними, в частности, в книге Патнема "Диагностика и лечение расстройства множественной личности", ссылка на скачивание которой дана в начале страницы. - admin).

В терапии РМЛ решаются следующие задачи: развитие терапевтических отношений, идентификация неадаптивных стратегий совладания и их замена паттернами более конструктивного поведения. Кроме упомянутых, в терапии РМЛ решается задача перехода от внутреннего разделения пациента к некоторой форме единства. И эта задача делится на несколько самостоятельных, но взаимосвязанных этапов [Патнем, 2004, с. 192-196]:

  1. Постановка диагноза и его подтверждение, для которого необходим непосредственный контакт с альтер-личностями со стороны терапевта. При этом, перед последним стоит задача определить как можно точнее степень присутствия альтер-личностей пациента во внешнем мире и, в частности, в терапии, а также роль, которую они играли в жизни пациента в прошлом. Уточнение диагноза представляет собой первый и наиболее важный шаг, так как верный диагноз позволяет выбрать наиболее эффективную стратегию лечения
  2. Первые интервенции (т.е. вмешательства в личностную систему пациента, его "Семью"), цель которых состоит в инициации работы с данным пациентом как со множественной личностью, а также в достижении стабилизации его состояния как необходимого условия для раскрытия и отрегирования глубоко скрытого опыта исходной травмы пациента. Уже на этом этапе жизненно необходимо, чтобы между терапевтом и пациентом сформировался доверительный рабочий альянс, поскольку без этого отреагирование на травматический опыт, "разбуженный" врачом, может привести к серьезным осложнениям в жизни пациента. "Как правило, терапевтический альянс устанавливается с каждой альтер-личностью отдельно. В некоторых случаях это сопряжено с трудностями и требует определенных усилий, с другими же альтер-личностями терапевтический альянс устанавливается уже во время первого непосредственного контакта после признания их существования и потребностей... В кабинете терапевта высвобождаются многие переживания, связанные с травмой прошлого, поэтому для травматического альянса очень важно проявление чуткости терапевта к изменениям, происходящим с пациентом при отреагировании, и его готовность доверить личностной системе пациента контроль над ситуацией и проработку травматического опыта собственными силами" (Патнем, 2004, с. 189, 190);
  3. Начальная стабилизация, основная терапевтическая цель которой состоит в заключении контракта с конкретными альтер-личностями и личностной системой в целом для того, чтобы контролировать поведение, которое прежде находилось вне контроля пациента;
  4. Принятие диагноза. Принятие пациентом множественности своей личности представляет собой долгий процесс, который завершается с достижением окончательной интеграции. У большинства пациентов с РМЛ есть альтер-личности, которые отказываются верить в то, что существуют другие альтер-личности. Обычно первой в ряду упорствующих в этом заблуждении альтер-личностей пациента является главная личность, при этом другие личности помогают ей оставаться в неведении и потворствуют ей в этом. Так проявляется основная форма терапевтического сопротивления. Однако на ранних стадиях лечения, как правило, наступает период, когда пациент совершает определенное усилие и приходит к признанию существования других частей своей личностной системы;
  5. Установление коммуникации и сотрудничества. Можно выделить четыре основных аспекта этой задачи: (1) развитие внутренней коммуникации; (2) установление сотрудничества между альтер-личностями для достижения общих целей; (3) развитие навыков принятия решений через взаимодействие альтер-личностей; (4) облегчение процесса переключения альтер-личностей. "В целом с началом этого процесса появляется шанс существенного повышения уровня функционирования пациента по сравнению с прежним уровнем. Внутренняя коммуникация и сотрудничество помогут компенсировать многие амнестические провалы, способствуя таким образом становлению чувства непрерывности самовосприятия, прежде недоступного пациенту" (Патнем, 2004, с. 193);
  6. Метаболизация психической травмы, послужившей источником диссоциации, согласно Патнему, является главной задачей (стадией) терапии расстройства множественной личности. Однако терапевту не следует приступать к ее выполнению до тех пор, пока пациент не достиг некоторого прогресса в прохождении вышеописанных этапов. Восстановление воспоминаний и отреагирование главной травмы обычно сопровождается весьма болезненными переживаниями пациента и вызывает у него значительный дистресс. Скорее всего, если не достигнута та или иная степень стабилизации, на этот стресс пациент будет реагировать основными формами диссоциативной психопатологии. Преждевременные попытки раскрытия раннего травматического опыта могут привести к серьезным последствиям, которые в будущем могут вырасти в неодолимую преграду на пути эффективной терапии;
  7. Терапевтическое разрешение не всегда связано с достижением интеграции. Некоторые пациенты могут пожелать закончить терапию, сохранив множественность своей личности. Это их неотъемлемое право. В некоторых случаях такое решение будет приемлемым, в других же - для пациента лучше остаться в терапии и достичь по возможности полной унификации;
  8. Развитие навыков совладания после терапевтического разрешения. После интеграции пациент оказывается лишен своей ведущей психологической защиты - диссоциации, и в его распоряжении в общем-то остается довольно немного средств, которые в стрессовых ситуациях повседневной жизни могут стать более или менее полноценной ее заменой. Фрэнк Патнем: "Во многих случаях только после достижения интеграции пациенты впервые полностью осознают, каким трагическим хаосом были или, возможно, все еще являются их жизни, а также всю ту боль, которая обрушилась на них... Поэтому не удивительно, что сразу вслед за первой эйфорией, вызванной тем, что пациент стал "цельным", следует депрессивная реакция. Терапевт не должен прекращать терапию после окончательной интеграции. До завершения лечения необходимо проделать определенную работу с пациентом в этот тяжелый и болезненный период" (Патнем, 2004, с. 195, 196).

Согласно теории структурной диссоциации ван дер Харта и его коллег (о которой можно прочитать вот здесь), терапевтическая работа разделена на три фазы:  1) стабилизация и снижение выраженности симптоматики; 2) работа с травматическими воспоминаниями и 3) интеграция и реабилитация личности. В относительно простых случаях последовательность фаз линейна, однако, в случаях тяжелой травмы предполагается неоднократное возвращение к предыдущим фазам.

На первой фазе решается задача усиления эффективного функционирования клиента в повседневной жизни. С этой целью терапевт работает над повышением уровня психической энергии и эффективности клиента, развивает навыки оценки клиентом границ собственных энергетических ресурсов, а также уделяет внимание работе с фобиями, например, с фобиями диссоциативных частей личности (между внешне нормальными личностями и аффективными личностями), фобиями привязанности и утраты привязанности.

На второй фазе происходит разрешение фобии травматических воспоминаний, предполагающее направляемый терапевтом синтез и реализацию травматического воспоминания разными частями личности клиента. В результате успешной работы на данном этапе теряется необходимость в диссоциативных разделениях личности. Во время второй фазы также происходит проработка других фобий, например, фобии, связанной с ненадежными отношениями привязанности к насильнику, фобии привязанности в отношениях между аффективными частями личности (АЛ) и терапевтом.

На третьей фазе завершение проработки травмы происходит в виде болезненной работы горя, связанной с переживанием об утраченных возможностях вести нормальную жизнь в прошлом. На последней фазе происходит окончательное слияние диссоциативных частей в более связанную и унитарную личность, а также работа с фобиями нормальной жизни, разумного риска, перемен и близости, включая сексуальную (Цит. по: http://td-psy.ru/fazovo-orientirovannaya-terapiya/).

 

Терапевтические отношения моделируют для пациента процесс естественной привязанности, которая порой должна завершаться. Они "не раз выдерживали бурю и натиск отчаяния, гнева, чувства бессмысленности происходящего, грусти, горя, стыда, беспомощности, поэтому и у терапевта, и у пациента есть опыт крепкой связи, лежащей в основе этих отношений. Расставаться нелегко, потому что эти отношения были для пациента на пути к выздоровлению чем-то вроде гавани для корабля, укрывшегося в ней от шторма" (О. ван дер Харт и др, 2013, с. 437). Однако терапия, по определению, ограничена во времени, поэтому пациент и терапевт должны договориться о времени ее окончания.

 

Три подхода к терапии

(взято отсюда: http://www.didrus.com/paulamchughanneprattrandynoblitt/)

Подход Паулы МакХью:

1)      Доверие и  чувство безопасности между клиентом и терапевтом. Терапевт доверяет каждой личности клиента, а каждая личность клиента доверяет терапевту. Когда у клиента появляются первые воспоминания – это знак о том, что начинает возникать доверие и ощущаться безопасность.

2)      Не обязательно делать целью терапии интеграцию, но обязательно – создать сознательный альянс. Чувство семьи внутри системы позволяет говорить об осознании возможности сознательного альянса.

3)      Излечением считать интеграцию. Стойкая интеграция – это интеграция без срывов на протяжении 3 лет. Люди с диссоциативном расстройством идентичности подвержены диссоциативным процессам, так что при новых стрессах возможна внутренняя фрустрация. Для достижения интеграции применяется психотерапия с применением гипноза на протяжении 4-8 лет по 2 раза в неделю, каждая сессия длиться 2 часа.

4)      Для стойкого сознательного альянса характерно отсутствии депрессивных и саморазрушительных настроев внутри системы в течении 1-2 лет. При этом так же сохранна память на повседневные события и личности вспоминают травматические события. Или удается в процессе терапии достичь состояния диссоциативного расстройства идентичности, не указанного в другом месте, или посттравматического стрессового расстройства.

5)      Безопасность – основа для продвижения в работе с диссоциативным расстройством идентичности. Каждая часть должна почувствовать себя в безопасности и чувствовать силу, что она может защитить другую часть.

6)      Когда создана карта внутренней системы и внутренние роли личностей известны следует переходить к изучению триггеров, которые запускают ту или иную личность.

7)      Кроме гипноза, который был распространен в первые годы, когда только определили диагноз диссоциативное расстройство идентичности, сейчас распространен метод быстрого движения глаз, но он эффективен на поздних стадиях лечения, когда терапевт и клиент работают над травматическими событиями личностей.

 

Подход Энн Прэтт:

1)      Выстраивание внутренней коммуникации – открытость внутри системы:

a)     общение через письма, как между личностями, так и с терапевтом;

b)      общение о потребностях и пожеланиях каждой личности – терапевт работает как с группой;

c)      уважение друг другу, к каждой точке зрения другой личности, уважание принципов поведения каждой личности – работа на узнавание общих целей;

d)     детские части должны почувствовать безопасность внутри системы, чтобы стать более рисковыми и пойти на контакт – работа на безопасность между клиентом и терапевтом и на безопасность внутри системы;

e)      не обязательно работать на интеграцию, т.к. это может приводить к большему сопротивлению внутренней коммуникации, улучшения во внутренней коммуникации можно достичь, если работать на сознательный альянс;

f)       общение внутри системы словами – фоновый режим общения (общение как бы внутри головы) это следующий этап после письменного контакта;

g)      предоставлять время каждому договориться и обговорить, сколько та или иная личность находиться сейчас в теле, у кого какая потребность и когда эти потребности соблюдать;

2)      Переработка прошлого опыта:

a)      начинать с самых легких и мелких воспоминаний;

b)      обязательно договариваться с личностью-защитником с какими воспоминаниями можно работать и на протяжении какого времени, обсудить с ним  сколько информации он готов выделить для переработки;

c)      договориться с рациональной личностью, личностью-защитником и личностью-агрессором о безопасности внутри системы и вне ее на срок переработки воспоминания;

d)     договориться о поддержки с каждой личностью, как между собой, так и между терапевтом;

e)      не стоит никого обвинять в медлительности переработки воспоминания и несогласия на условия безопасности – следует сказать, что попробуем в следующий раз, а пока подумай, что не хватает для безопасности, т.е. выстроить работу на чувство безопасности, как внутри системы, так и во внешнем пространстве;

f)       с осторожностью можно попробовать не давать выхода разрушительной части во время переработки воспоминания и некоторое время после – вырабатывать сопротивление к саморазрушению системы;

g)      с осторожностью отказывать кому-либо из частей, лучше говорить, «я поговорю с Х об У, а теперь хочу осудить с У то, что мне сказал Х».

 

Подход Рэнди Ноблитта:

1)      Первоочередные видимые сложности, возникающие в терапии с клиентами, у которых диссоциативное расстройство личности:

a)      проблема суицидальных и саморазрушительных импульсов – активизация саморазрушительной части системы;

b)      депрессия;

c)      резкие перепады настроения – множественные переключения между личностями;

d)     страх работы – изначально к терапевту может прийти не личность-хозяин;

2)      Антидепрессанты как первый помощник для депрессивных моментов и анксионалитики, чтобы уменьшить страх работы личности-хозяина;

3)      Изоляция диссоциативного расстройства идентичности:

a)      таких людей считают врунами;

b)      неверие в их болезнь;

c)      невозможность найти единомышленника;

d)     одиночество людей с таким диагнозом, связанное с частой потерей доверия к людям;

4)      Вопрос об интеграции принимается строго клиентом. Терапевт ставит основную цель терапии – изменении качества жизни, адаптация в социальной, бытовой и рабочей среде;

5)      Кроме гипнотерапии сейчас хорошо помогает арт-терапия, которая также может приводить клиента в трансовые состояния для коммуникации с другими личностями, а в последствие развивать осознание триггеров для переключения;

6)      Терапевт помогает учиться открывать систему на сеансе и закрывать систему вне сеанса. Открываться – значит работать над переработкой травматических воспоминаний. Закрытая система – система, в которой известны сигналы на переключения, что позволяет адаптироваться к социальной жизни;

7)      Знание триггеров для переключения между личностями помогает меньше попадать в трансовые состояния непрерывного неконтролируемого переключения;

8)      С диссоциативным расстройством идентичности не работает контейнирование клиентом воспоминаний и эмоций прошлого травматического опыта. Контейнером служит терапевт.

Источники:

Paula McHugh

Anne Pratt

Randy Noblitt

Светлана Кожикова (перевод)

Опубликовать в социальных сетях