Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Проблемы диагностики

В отличие от преходящих и ограниченных по времени диссоциативных расстройств, таких, как психогенная амнезия или психогенное состояние фуги, РМЛ представляет собой хроническое диссоциативное расстройство. Следовательно, проявления диссоциативного процесса могут быть обнаружены и в фактах обыденной жизни пациента, и в отношениях между пациентом и терапевтом. Первым шагом при уточнении диагноза является сбор информации о ситуациях, которые могли быть сопряжены с диссоциативными состояниями пациента. В рассказах пациента с РМЛ о своей жизни, как правило, появляются противоречия, которые по меньшей мере вызывают настороженность и требуют дополнительных диагностических интервенций для уточнения того, что же происходило с пациентом на самом деле.

Как правило, в большинстве случаев первую информацию о прошлом пациента сообщает главная личность, доступ которой к воспоминаниям о ранних периодах жизни обычно весьма ограничен, эта личность также часто сталкивается с опытом нарушения континуальности своего существования. Главная личность часто оказывается в ситуациях, созданных другими альтер-личностями, при этом о событиях, предшествующих той или иной ситуации, она либо знает мало, либо не знает ничего. Например, главная личность может вдруг обнаружить себя в реанимационном отделении, куда пациент попал из-за передозировки лекарства, в разгар процедуры промывания желудка. При этом главная личность ничего не помнит о приеме лекарств, так как это поступок другой альтер-личности пациента. Позже, в разговоре об этом эпизоде, воспоминания пациента/главной личности могут быть довольно смутными и с пропусками многих деталей.

 

"Многие пациенты с множественной личностью развивают особые компенсаторные паттерны поведения, чтобы справиться с проблемами, возникающими из-за лакун в информации, которой они располагают, и провалами в памяти. Они могут активировать эти паттерны для того, чтобы уклониться от трудных вопросов или сбить с толку интервьюера. Кроме того, личностная система пациента может активно мешать интервьюеру в его попытках уточнения диагноза, предоставляя ему ложную информацию или, что бывает чаще, опуская важные детали и выдавая информацию, которая направляет толкование по одному пути, блокируя при этом другие варианты. По собственному опыту я знаю, что множественные личности, пытаясь направить терапевта по ложному пути, предпочитают избегать заведомой лжи и просто опускают некоторые детали, хотя так бывает не всегда. Важно внимательно слушать то, что говорят эти пациенты. Они с удивительным искусством придают своим рассказам форму, которая разительно не соответствует содержанию. Помимо попытки истолкования полученной от пациента информации на абстрактном уровне, я стараюсь, в первую очередь, выразить ее в одной конкретной фразе. Часто конкретная интерпретация позволяет раскрыть важный второй план" (Патнем, 2004, с. 112).

 

При диагностике РМЛ особенно важен систематический расспрос о детстве пациента, помогающий оценить способность пациента к построению связной структурированной истории и прояснить для клинициста по крайней мере два важных момента: во-первых, страдает ли данный пациент обширной амнезией, охватывающей те или иные периоды детства пациента, что характерно для РМЛ; во-вторых, узнать о специфических для пациентов с множественной личностью жизненных ситуациях детства и подросткового периода. Первые обрывочные воспоминания о себе многих людей относятся примерно к возрасту 2 лет, однако непрерывный характер воспоминания приобретают, как правило, с 6 лет и позже. В норме большинство людей могут составить последовательный рассказ о своей жизни, постепенно вспоминая год за годом, называя места своего жительства, школы, в которых они учились, близких друзей, события, происходившие в их семьях, начиная с 3-го или 4-го класса (с возраста 8 или 9 лет).

 

У пациентов с РМЛ часто бывают состояния флэшбэк, непроизвольное вторжение воспоминаний и образов, сноподобные воспоминания и кошмары, являющиеся составным элементом констелляции симптомов РМЛ, входящие также и в клиническую картину посттравматического стрессового расстройства. Как и при ПТСР, состояния флэшбэк при РМЛ возникают в ответ на внешние стимулы. Для того, чтобы узнать о подобных переживаниях, я задаю вопрос, доводилось ли пациенту испытывать состояние, при котором реальное событие из своего прошлого переживалось им настолько живо и реалистично, как будто бы оно происходило с ним снова и в действительности в настоящем времени. Вероятно, клиницисту потребуется несколько раз формулировать этот вопрос, прежде чем он получит ясное представление о наличии или отсутствии опыта переживания данного феномена у своего пациента. Пациенты с РМЛ, знакомые с состоянием флэшбэк, могут скрыть это в интервью. Состояния флэшбэк вызывают сильное беспокойство, с которым главная личность справляется(как и со многими другими пугающими переживаниями) при помощи отрицания. Как правило, только позже в терапии раскрывается материал о переживаниях состояний флэшбэк у данного пациента. Все же и в самом начале диагностической процедуры имеет смысл попытаться узнать о подобных переживаниях у пациента с подозрением на РМЛ. Состояния флэшбэк, не вызванные употреблением наркотиков, являются серьезным доказательством того, что у пациента присутствует какая-то форма основной диссоциативной патологии.
Пациенты с РМЛ также страдают от навязчивых образов. Типичным примером является вторжение визуальных или сенсорных воспоминаний, связанных с детской сексуальной травмой, во время полового акта с супругом или любовником. Во многих случаях вторгающиеся образы настолько пугающие и подавляющие, что их появление приводит к серьезным нарушениям сексуальной жизни пациента. В чем-то эти переживания сходны с состояниями флэшбэк, однако отличаются от последних четким осознанием принадлежности этих образов к психическому миру, а не внешней реальности. Как правило, эти образы не отличаются разнообразием и появляются с регулярной частотой, при этом пациент может и не относиться к ним как к воспоминаниям. Одна из моих пациенток отмечала, что она регулярно видит или представляет, как во время ее интимных отношений с мужем над ней склоняется какая-то темная человеческая фигура. Этот образ пугал ее, и часто, когда это происходило, она "застывала", прерывая сексуальный контакт. Позже в терапии произошло спонтанное раскрытие содержания этого образа, оказавшегося связанным с воспоминаниями о том, как ее отчим, вступивший с ней в инцестуозные отношения, по ночам склонялся над ее кроватью. О похожих переживаниях упоминали жертвы инцеста и детской сексуальной травмы, которые не имели РМЛ.

 

Сомнамбулизм является довольно обычным явлением у взрослых пациентов, страдающих РМЛ. Иногда утром после пробуждения пациенты с РМЛ обнаруживают доказательства своей ночной активности, о которой они ничего не могут вспомнить. К такого рода свидетельствам относятся рисунки, письменные заметки, стихи, перестановка мебели, разбросанная по комнате одежда и другие свидетельства того, что ночью они бодрствовали и были чем-то заняты. Если для данного пациента эта ситуация является обычной, то вероятность РМЛ у него очень высока.
Часто в жизни пациентов с РМЛ бывает так, что неожиданно у них обнаруживаются некие знания или навыки, но они не помнят, как и когда они их приобрели. Чтобы узнать об этом, я спрашиваю пациента, было ли так, что у него вдруг проявлялся какой-то навык, например, он неожиданно произносил фразу на иностранном языке, что-то исполнял на музыкальном инструменте или выполнял работу, требующую особой квалификации, но при этом не мог вспомнить, при каких обстоятельствах он этому обучился. Для РМЛ характерна и обратная ситуация - неожиданная и необъяснимая утрата навыков, способностей или знаний, которыми обладал пациент. Одна пациентка, медицинский сотрудник, специалист по аппаратам искусственного дыхания, время от времени сталкивалась с ситуацией, когда она не могла вспомнить, как включается это оборудование. Во время этих эпизодов она пряталась в женском туалете либо симулировала болезнь, либо покидала свое рабочее место. Ее странное поведение стало причиной того, что она несколько раз теряла работу.

 

Иногда РМЛ может скрываться за клинической картиной, соответствующей либо критериям посттравматического стрессового расстройства (например, у жертв сексуального насилия), либо патологической реакции горя. Много раз мне доводилось наблюдать манифестацию РМЛ у пациентов, проходивших курс лечения в консультационном центре жертв сексуального насилия в связи с посттравмиатическим синдромом, связанным с сексуальным насилием. Как правило, в этих случаях пациентка, по-видимому, не испытывала серьезных психологических проблем до эпизода сексуального насилия или попытки изнасилования, существенные ухудшения в функционировании появлялись после этой травмы. Часто новая травма реактивировала травмы и флэшбеки, содержанием которых были инцест или сексуальное насилие, пережитые в прошлом, после чего с возрастающей частотой появлялись диссоциативные состояния, такие, как провалы во времени или эпизоды минифуги. Судя по истории жизни некоторых таких пациенток, составленной по рассказам их альтер-личностей, становилось понятно, что они достигали некоторого уровня интеграции или по крайней мере стабильности своей личностной системы. Однако сексуальное насилие нарушало сложившееся равновесие, что проявлялось в последующей реактивации диссоциированных воспоминаний и аффектов, связанных с похожей ситуацией из прошлого пациентки. Частота встречаемости таких проявлений РМЛ выше, чем можно было бы ожидать при случайном распределении, так как пациенты с РМЛ, по-видимому, с большей степенью вероятности вновь попадают в ситуации сексуального насилия (Coons, Milstein, 1984; Putnam et al., 1986).

Патнем: "К настоящему времени я наблюдал четырех пациентов с РМЛ, симптомы которых при первом знакомстве, казалось, соответствовали патологической реакции горя, вызванной смертью одного из родителей. Все эти пациенты были состоявшимися и успешными взрослыми людьми, у которых после смерти родителя наступал резкий спад уровня функционирования. В одном таком случае только через три года у пациента диагностировали множественную личность, в течение этого времени пациент был неоднократно госпитализирован по поводу предполагаемого диагноза трудно излечимой височной эпилепсии. По-видимому, этих пациентов объединяло то, что умерший родитель был главным насильником и его смерть активировала диссоциированные аффекты и воспоминания" (Патнем, 2004, с. 146).

 

Есть два основных пути определения возможного перехода от одной альтер-личности к другой во время встречи с пациентом. Первый способ состоит в наблюдении за физическими признаками переключения. Наиболее заметными признаками, обсуждение которых приведено в главе 5, являются изменения выражения лица, например: закатывание глаз, быстрое моргание, судороги или гримасы. Вместе с этим обычно изменяются тембр голоса и стиль речи (Putnam, 1988c). Внимательное наблюдение в течение некоторого времени покажет, что эти физические изменения связаны с определенными психологическими реакциями (например, появлением очередной альтер-личности).
Вторым важным признаком перехода от одной личности к другой, произошедшего во время сессии с пациентом, является амнезия на события во время интервью. Амнезия наступает при появлении альтер-личности, которая не имеет доступа к обусловленным состояниям и воспоминаниям предыдущей альтер-личности и поэтому не знает, что происходило до ее появления. Многие пациенты с множественной личностью стремятся замаскировать свою амнезию, они разрабатывают стратегии поведения, служащие для того, чтобы скрыть провалы в памяти. Обычно целью этих стратегий является отвлечение внимания интервьюера от обсуждения информации, на которую распространяется амнезия пациента, и направление его на более комфортные для данной альтер-личности темы. Во время интервью клиницисту следует обращать внимание на существенные перемены в образе мыслей пациента или драматические изменения в его способности к концентрации внимания.

"Приведу пример. Я работал с пациенткой, которая в разгар обсуждения важного или болезненного переживания неожиданно сосредотачивала свое внимание на каком-то объекте в комнате (например, картине, висящей на стене, или на корешке книги, стоящей на полке), переводя разговор на этот объект. Попытки вернуть ее внимание к теме предыдущего разговора, прояснить смысловую связь между двумя темами или интерпретировать ее поведение как сопротивление не давали никакого результата. Постепенно становилось очевидным, что она на самом деле забывала о содержании нашей беседы. Первые попытки выяснить что-то о возможной амнезии блокировались комментариями, подобными такому: "Я не хочу говорить об этом [однако предыдущая тема нашего разговора не называется]". Если я настаивал и просил ее рассказать о том, что мы обсуждали за мгновение до этого, она неизбежно признавалась, что ничего не помнит. Ряд таких интеракций происходил в течение нескольких сессий, пока она, наконец, не призналась, что на терапевтических сеансах и вне терапии у нее бывают ситуации "провалов во времени"" (Патнем, 2004, с. 124).

 

 

У пациентов с РМЛ часто отмечается чрезвычайно высокий уровень ориентировочной реакции. Конечно, повышенный уровень ориентировочной реакции демонстрируют пациенты и с другими психиатрическими диагнозами (например, с посттравматическим стрессовым расстройством), однако большинство пациентов с множественной личностью часто дают избыточную реакцию на нейтральные стимулы. Другой стороной этого феномена является странная динамика привыкания к раздражающим стимулам; например, сначала пациент каждый раз демонстрирует высокий уровень ориентировочной реакции на повторяющиеся громкие звуки, потом он, по-видимому, "привыкает к ним", но спустя какое-то время на те же самые стимулы этот пациент опять дает интенсивную реакцию, как будто бы они были для него совершенно незнакомы. Такое поведение часто указывает на то, что произошло переключение и присутствует новая альтер-личность, у которой нет привыкания к этим стимулам.

Маловероятно, что диагноз РМЛ может быть подтвержден после первых контактов с пациентом. Согласно нашим данным (Putnam et al., 1986), до окончательного подтверждения диагноза РМЛ пациенты находились в терапии в среднем в течение шести месяцев, а в некоторых случаях пациенты проходили лечение в течение нескольких лет, прежде чем у них было диагностировано РМЛ. В исследовании NIMH, посвященном РМЛ, установлено, что от первого обращения пациентов к специалистам в области психического здоровья по поводу симптомов, относящихся к РМЛ, до окончательного подтверждения диагноза этого расстройства в среднем проходит 6,8лет (Putnam et al., 1986). Таким образом, постановка диагноза РМЛ, видимо, требует достаточно продолжительного периода взаимодействия с пациентом и наблюдения за ним (Putnam, 1985b).

Из обзора публикаций и данных исследований NIMH следует, что инициаторами первого контакта примерно в половине всех случаев выступают одна или несколько альтер-личностей, которые "выходят на поверхность" и заявляют о себе как личностях, идентичность которых отличается от главной личности пациента (Putnam et al., 1986). Довольно часто альтер-личность начинает контакт с терапевтом с телефонного звонка или письма, представляя себя как друга пациента. Как правило, до этого случая терапевт не подозревает, что его пациент страдает РМЛ. Если на основании информации о прошлом пациента, а также данных об актуальном психическом статусе, провалах во времени, наличии симптомов деперсонализации/дереализации, имевших место необычных жизненных ситуациях, а также симптомах шизофрении первого ранга К. Шнайдера клиницист склонен считать, что его пациент страдает РМЛ, в его распоряжении есть много средств для обнаружения у пациента альтер-личностей.

 


 Прежде всего я пытаюсь осторожно выяснить, ощущал ли когда-нибудь пациент в себе присутствие других личностей. Часто в ответ на эти попытки пациент произносит примерно следующее: "На самом деле я не знаю, кто я. Иногда мне кажется, что во мне как будто бы уживается несколько людей. Может быть, меня как такового и нет на самом деле". Такие пациенты часто чувствуют, что они в зависимости от обстоятельств бывают кем-то еще, у них отсутствует опыт переживания непрерывной индивидуальной идентичности. Иногда я слышу в ответ на свои расспросы примерно такие слова: "Да, существует и другая часть меня, ее зовут Марта". Если я не получаю прямого подтверждения, подобного упомянутым выше, то следующий мой вопрос звучит примерно так: "Бывало и с вами так, что вы чувствовали, как будто бы в вас есть какая-то иная часть [сторона, аспект и т.п.] вас самих, которая выходит наружу, что-то делает или говорит, что сами вы никогда бы не сделали или не сказали?" - либо: "Бывало ли так, что вы не были одиноки, когда рядом с вами не было других людей, как будто в вас находился кто-то еще или какая-то другая часть вас самих наблюдала за вами со стороны?" При позитивных или двусмысленных ответах пациента на подобные вопросы важно попросить его привести конкретные примеры. Я, например, пытаюсь разузнать имя или характеристики аспекта личности пациента, его функции или описание, которое я мог бы использовать для того, чтобы напрямую обращаться к данной части личности пациента.

Допустим, что пациент признает у себя некоторые диссоциативные симптомы и говорит, что временами он чувствует себя другой личностью или что в нем присутствует другая личность. при этом она в общем характеризуется как враждебная, злая или подавленная и обладающая суицидальными тенденциями. Тогда клиницист может поинтересоваться, возможна ли его встреча с этой частью пациента: "Может ли эта часть появиться и говорить со мной?" После этого вопроса у пациентов с множественной личностью могут появиться признаки дистресса. Главные личности некоторых пациентов знают, что они могут воспрепятствовать появлению нежелательных для них личностей, и не хотят, чтобы терапевт пытался установить с ними контакт. Довольно часто бывает так, что главная личность, осведомленная о существовании других альтер-личностей, конкурирует с ними за внимание терапевта и не заинтересована в том, чтобы оказывать содействие их знакомству с терапевтом. Разными способами терапевту могут дать понять, что появление той или иной альтер-личности невозможно или же нежелательно.

Терапевты, не имеющие опыта работы с РМЛ, могут испытывать сильное беспокойство перед первым появлением альтер-личностей. "Как мне вести себя, если какая-то альтер-личность действительно вдруг появится передо мной?" "Что при этом может произойти, опасны ли они?" "Что если я ошибаюсь и на самом деле нет никаких альтер-личностей? Не приведут ли мои вопросы к искусственному возникновению такой личности?" Обычно эти и другие вопросы с особой остротой встают перед терапевтами, заподозрившими у своего пациента множественную личность, но еще не имевшими опыта явной смены альтер-личностей у своего пациента. (цит. по: Патнем, 2004, с. 132-133).


 

Лучший способ установить контакт с предполагаемыми альтер-личностями состоит в том, чтобы обратиться к ним напрямую. Во многих случаях имеет смысл спросить пациента об их существовании прямо или попытаться установить с ними непосредственный контакт.

К наиболее простым вариантам коммуникации относится появление альтер-личности, которая представляется и называет себя конкретным именем, после чего вступает в беседу с терапевтом. Cкорее всего, такое развитие отношений является наиболее обычным, к этому рано или поздно приходят в терапии большинство пациентов с РМЛ. Контакт может быть осуществлен и через внутренний диалог. Пациент может "слышать" альтер-личность как некий внутренний голос, который, как правило, соответствует "голосам", что звучали в голове пациента на протяжении многих лет. В данном случае пациент передает терапевту ответы, которые он получает от внутреннего голоса. Так как ответы альтер-личности в этой ситуации контролируются другой личностью (обычно главной личностью), то возможны искажения передаваемых сообщений.

Другим средством коммуникации с альтер-личностью является автоматическое письмо, то есть фиксация пациентом в письменной форме ответов альтер-личности при очевидном отсутствии волевого контроля с его стороны за этим процессом. Милтон Эриксон опубликовал случай, в котором лечение проводилось при использовании метода автоматического письма (Erickson, Kubie, 1939). Если пациент сообщает о появлении новых записей в дневнике, который он ведет регулярно, и заявляет при этом, что не может вспомнить, как он их делал, то терапевт может попробовать использовать автоматическое письмо для установления канала коммуникации с автором этих записей при условии, что прежние попытки установить непосредственный контакт с этой альтер-личностью остались безрезультатными. Автоматическое письмо требует много времени и создает множество проблем, кроме того, этот метод не является достаточно эффективным способом при длительной терапии. Однако на первых этапах с помощью этого метода терапевт может получить доступ к личностной системе, что возможно, окажется важным на более поздних стадиях лечения.

 

Подтверждение диагноза

Контакт терапевта с некой сущностью, идентичность которой кардинально отличается от личностной идентичности данного пациента, ставшей привычной для терапевта, не является достаточным основанием для подтверждения диагноза РМЛ. Необходимо дальнейшее подтверждение того, что альтер-личность и другие личности, которые могут появляться вслед за ней, действительно независимы, уникальны, относительно стабильны и отличаются от перемежающихся Эго-состояний. Перед терапевтом стоит задача определить как можно точнее степень присутствия альтер-личностей пациента во внешнем мире и, в частности, в терапии, а также роль, которую они играли в жизни пациента в прошлом. Терапевт также должен оценить уровень временной стабильности альтер-личностей. Истинные альтер-личности являются поразительно стабильными и устойчивыми сущностями, чей "характер" не зависит от времени и обстоятельств.

Все известные на настоящий момент данные свидетельствуют о том, что начало РМЛ связано с переживанием ребенком в детстве или раннем подростковом возрасте состояний чрезвычайной беззащитности. Со временем необходимо приложить усилия для выяснения истории возникновения тех или иных альтер-личностей пациента, впервые появившихся при подобных или иных обстоятельствах или раньше. В случае других диссоциативных расстройств, например, при психогенной фуге, у вторичной идентичности, как правило, отсутствуют воспоминания о самостоятельной активности до эпизода фуги, так как появление новой личностной идентичности строго обусловлено началом фуги.

Подтверждение диагноза РМЛ на первом этапе терапии может потребовать некоторого времени, при этом за принятием диагноза как со стороны пациента, так и терапевта может последовать его отвержение и т.д. К этому нужно быть готовым. Появление альтер-личности может вызвать у пациента беспокойство и страх. Возможно, главная личность будет охвачена ужасом, обнаружив, что не является единственным обитателем своего собственного тела и осознав, что далее уже невозможно подавлять другие личности и что весь этот ад вырвался наружу. Вряд ли в силах терапевта снизить интенсивность тревоги пациента, которая проявляется на этом этапе, однако он может приступить к работе с личностной системой пациента, стараясь помочь главной личности или какой-нибудь другой альтер-личности снизить уровень страха до приемлемого. Терапевту следует не преувеличивать значение появления альтер-личностей, а относиться к этому как к чему-то, что может быть встроено в процесс терапии и в терапевтические отношения.
Терапевт может обратиться к другим аспектам личностной системы пациента за советом о том, как донести эту информацию до пациента. Так начинается формирование отношений сотрудничества с личностной системой для помощи пациенту как единому целому. Терапевт не должен ожидать слишком многого на этом этапе, однако, если альтер-личность предлагает подходящий совет, то он может быть принят.

 

Терапевт всегда должен соотносить свою работу с пациентами, страдающими РМЛ, с двумя основополагающими принципами. Прежде всего следует помнить, что все, происходящее и произносящееся на сеансе, в принципе всегда становится известным всем альтер-личностям (в том числе тем, что не присутствуют явно). Давая интерпретации, проводя интервенции, предлагая пациенту свои комментарии и замечания, терапевту всегда необходимо помнить об этом. Он не должен говорить одной личности то, чего он не мог бы сказать другой. Во-вторых, РМЛ как в прошлом, так и в настоящем пациента связано с его выживанием. Поэтому терапевт может позволить личностной системе пациента самостоятельно проделать работу по отсеиванию информации, которая является неприемлемой для тех или иных альтер-личностей. Терапевт должен следовать этим базовым принципам, формулируя все свои комментарии. Обращаясь к личностной системе как к целому, он должен позволить системе самой определить, какая именно информация будет доступна для тех или иных альтер-личностей.

 

Конечно, каждый пациент индивидуален, однако реакция пациента на раскрытие множественности его личности является прогностическим признаком - в ней отражается возможное развитие терапии данного конкретного пациента. При лечении пациентов с расстройством множественной личности усилия терапевта в основном направлены на раскрытие тайн пациента и их последующую проработку. Подавляющее большинство пациентов с РМЛ являются жертвами инцеста или других форм сексуального, физического и эмоционального насилия. Их переполняют секреты, которые они скрывают даже от самих себя. Реакция конкретного пациента на раскрытие первого секрета, связанного с его множественностью, дает представление о его возможных будущих реакциях на раскрытие других тайн.

Ситуация раскрытия множественности личности пациента также имеет значение и проверки терапевта как терапевта данного пациента. Для личностной системы пациента очень важна реакция терапевта. Тестирование терапевта представляет собой один из аспектов описываемой ситуации. Вообще-то все, что происходит в терапии пациентов с множественными личностями, является испытанием. Эти пациенты постоянно ощущают потребность в том, чтобы снова и снова устраивать проверки своему терапевту для того, чтобы определить, насколько тому можно доверять. Именно поэтому пациенты с множественной личностью относятся к категории наиболее трудных в лечении психиатрических пациентов. Однако эти пациенты отличаются от пациентов с другими психиатрическими диагнозами тем, что раскрытие и проработка их тайн приводит к глубоким изменениям психического статуса, что характеризует их как наиболее отзывчивых на лечение пациентов. Фрэнк В. Патнем: "Я не уверен, что найдется такой терапевт , который безупречно пройдет через все проверки его пациента с РМЛ. Однако, к счастью, большинство пациентов с множественными личностями снова и снова предоставляют шанс своему терапевту. В этих ситуациях для терапевта самое главное - оставаться честным" (Патнем, 2004, с. 142).

 

Реакция пациента на подтверждение существования у него альтер-личностей может быть либо непосредственной, либо отсроченной. У одной из альтер-личностей пациента или у нескольких личностей (или у главной личности) могут остро проявиться суицидальные тенденции, вплоть до попыток совершения самоубийства, в течение нескольких недель после первого раскрытия множественности личности пациента через появление какой-то из его альтер-личностей. Принимая этово внимание, следует пересмотреть назначение препаратов для данного пациента. Нередко пациенты реагируют на ситуацию раскрытия множественности их личности состоянием фуги. В моей практике довольно часто пациенты почти сразу после того, как это произошло на сеансе терапии, звонили мне, испуганные и растерянные, из какой-нибудь уличной телефонной будки, находящейся в каком-то отдаленном штате. Инциденты такого рода вызывают страдание как пациента, так и терапевта. Однако для терапевта важно не преувеличивать их значение и не становиться слишком вовлеченным в решение конкретных аспектов данной ситуации, прекращая, таким образом, продвижение к следующему важному этапу лечения. К подобным реакциям бегства можно относиться в каком-то смысле как к средству отвлечения внимания терапевта и самого пациента от значения этого события.

 

Одним из наиболее сильных мотивов, побуждающих пациентов к поиску информации об этом расстройстве, является их стремление объяснить некоторые события своей жизни. Они хотят знать причину "провалов во времени", знать, почему их мир, как оказывается, столь сильно отличается от мира других людей. Стремление пациента понять, что с ним произошло в прошлом и что происходит сейчас, является одной из движущих сил терапии, и это нужно поощрять. Однако необходимо отдавать себе отчет в том, что это знание может быть средством конкуренции с терапевтом или служить для подрыва усилий последнего. В этом случае необходимо четко интерпретировать сопротивление пациента.

Часто на некотором этапе терапии пациенты с РМЛ совершают "бегство в здоровье". Они начинают либо отрицать симптомы своего расстройства, либо вообще-то, что оно когда-то у них было. Порой пациенты пытаются убедить терапевта в том, что они не являются множественными личностями и никогда не были таковыми, а все прежние проявления своих симптомов стремятся выдать за розыгрыш или притворство. Так может происходить не только в течение нескольких недель после первой встречи с альтер-личностью, но и позже, на последующих этапах терапии, как правило, после раскрытия какой-то значимой новой информации о жизни пациента.

Видимо, острые реакции пациента, порой представляющие угрозу для его жизни и возникающие в ответ на подтверждение факта множественности его личности, прежде всего вызваны страхом, что терапевт откажется от него. Часто пациент интерпретирует какие-то действия или слова терапевта как свидетельства его намерения прекратить их встречи. Иногда это соответствует реальности. Многие терапевты, не получившие в свое время необходимых сведений о РМЛ, считают, что у них отсутствует необходимый опыт для работы с данным пациентом, поэтому они ищут возможности передать его своим более "искушенным" коллегам. В некоторых случаях терапевт просто использует этот диагноз как повод для того, чтобы избавиться от трудного и сопротивляющегося лечению пациента. Почти все пациенты с множественной личностью чрезвычайно чувствительны к таким отказам, реальным или мнимым.

 

Опубликовать в социальных сетях